Sayfa: [1]   Aşağı git
  Yazdır  
Gönderen Konu: Acil Kontrasepsiyon: Yeterince Kullanılmayan Bir Kaynak  (Okunma Sayısı 8797 defa)
0 Üye ve 1 Ziyaretçi konuyu incelemekte.
Barış
Hero Member
*****

Karma: +2/-0
Mesaj Sayısı: 1382



« : Ağustos 26, 2013, 17:47:57 ÖS »

ACİL KONTRASEPSİYON: YETERİNCE KULLANILMAYAN BİR KAYNAK

Bu acil kontrasepsiyon güncellemesi ve telefonla öncelikleri belirleme kılavuzu, hastalarınıza gerek duydukları desteği almalarında size yardımcı olacaktır.

UYGULAMA ÖNERİLERİ

✓   Kontrasepsiyon başarısızlığı bildiren ya da son beş gün içinde korunmasız cinsel ilişkide bulunan kadınların tümüne acil kontrasepsiyon seçeneğini sunun; klinik muayene gerekli değildir. B

✓   Tek progestin içeren acil kontrasepsiyon ya da ulipristal asetat verin; her ikisi de karma östro-jen-prgesteron formulasyonlanndan daha etkilidir ve daha az yan etkileri bulunmaktadır. A

✓   Cinsel yönden aktif 17 yaş altı gençlere önceden acil kontrasepsiyon için reçete yazm, çünkü bu yaş grubuna reçetesiz ilaç verilmemektedir. C

Öneri derecesi

A: Yüksek kaliteli hasta-yönelimli kanıt

B: Tutarsız veya sınırlı kalitede hasta-yönelimli kanıt

C: Görüş birliği, genel uygulama, görüş, hastalık-yönelimli kanıt, olgu serileri

      Ortalama bir Amerikalı kadın yaşamının 30 yıldan çoğunu gebeliği önlemek için uğraşmakla geçirir, ancak her zaman başarılı olmaz. Her yıl, ABD’deki yaklaşık 6 milyon gebeliğin yarısı istenmeyen gebeliktir.1 Acil kontrasepsiyon bir kadına kontraseptif başarısızlığı ya da korunmasız ilişki sonrası gebeliği önlemek için ikinci bir şans tanımaktadır. Ancak, bu seçenek çoğunlukla sunulmamaktadır ve kadın da istekte bulunmamaktadır.

      Acil kontrasepsiyon konusunda bilgi yetersizliği bu yöntemin kulanılması için engel oluşturmaktadır. Bazı kadınlar “ertesi sabah hapı” konusunu duymuştur, ancak acil kontrasepsiyonun ilişkiden sonra beş gün içinde etkili olabildiğini bilmeyebilir (hatta ülkede böyle bir seçenek bulunduğunu bile bilmeyebilir).2 Bazıları ilişkiden sonra gebeliği önleme olanağı bulunduğundan habersizdir2 ve yanlış olarak, acil kontrasepsiyon ilaçlarının düşüğe neden olduğuna inanmaktadır. Gerçekte, bunlar öncelikle ovülasyona etki ederek iş görür ve implantasyonu önlediği ya da oluşan bir gebeliği bozduğu bulunmamıştır.3'5

      Hizmet sunucular acil kontrasepsiyonun sınırlı kullanımına katkıda bulunmaktadır, çünkü hastalarla, özellikle cinsel yönden aktif adolesanlarla, seçenekleri sunma konusunda donanımlı değillerdir ve söz konusu durumları konuşmaktan da rahatsızlık duyarlar.2

      Bu güncelleme acil kontrasepsiyon konusunda hastalarınızda oluşmuş yanlış algıları düzeltmenize yardımcı olabilir. Ayrıca, acil kontrasepsiyonun çeşitli türleri konusunda kanıta dayalı bilgi sunmanızı, kullanımını etkileyen konuların gözden geçirilmesini ve postkoital kontrasepsiyon isteyen kadınlara yanıt vermeniz için bir telefon protokolü oluşturmanızı sağlar.

Acil kontrasepsiyonun bugünü: Plan B ve ötesi

      Hormonal acil kontrasepsiyon ilk kez 1920’lerde araştırıldı, bu dönmede araştırmacılar hayvanlarda östrojenik over özütlerinin gebeliği etkilediğini buldu. İlk ilaç yalnız yüksek doz östrojen içeren formülasyondu. 1974’de, kombine östrojen-progesteron bunun yerini aldı. Yöntemi bulan doktorun ismi nedeniyle Yuzpe yöntemi olarak anılmaktadır;6 bu yöntem, çeşitli ticari kombine östrojen-pro-gestin doğum kontrol hapları şekilde yaygın olarak kullanıldı. Standart doz 12 saat ara ile alman 100 meg ethinyl estradiol (EE) ve 0.5 mg levonorgestrel (LNG) verilmesini kapsar.2'7

      Yuzpe yöntemi hala kullanılmakla beraber, yalnız progestin içeren acil kontraseftif olan Plan B jenerik (Next Choice) ve tek doz (Plan B One-Step) LNG formülasyon-ları gibi, standart tedavi olmaktadır, çünkü etkililiği daha fazla ve yan etkileri daha azdır.2 Ek iki seçenek vardır: Hem acil kontraseftifler kadar etkili hem de uzun süreli kontrasepsiyon sağlayan bakırlı rahim içi araç (RIA) ve ABD Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) tarafından 2010 yılında onay alan ulipristal acetate (UPA). Bu ikinci kuşak Antiproges-tin Ella ticari ismi ile satılmaktadır, iyi tolere edilir ve çok etkilidir.8

Acil kontrasepsiyonun etkililiği:

Kanıtlar ne göstermektedir

      Acil kontrasepsiyon ilk 24 saat içinde kullanıldığında en çok işe yarar, ancak 120 saate kadar değişen derecelerde olsa da etkisi sürer (TABLO).2,5,8,9 Bu nedenle, belirli bir hasta için hangi acil kontrasepsiyon yönteminin en yararlı olacağı kısmen zamana bağlıdır.

      Bakırlı RIA’lar en yüksek başarı oranına sahiptir: Çalışmalar Bakırlı RIA’nın korunmasız ilişkiden sonra beş gün içinde yerleştirildiğinde gebeliği önlemekte > %99 etkili olduğunu buldu.9,10 Bakır iyonlarının sperm üzerinde toksik etkileri vardır ve fertilizasyon potansiyelini bozar; araç ayrıca endometriyumu implantasyona elverişsiz hale getirir.910

      Altı ülkede otuz yıldan uzun bir süredir yapılan 42 araştırmanın yeni yayımlanan sistematik bir derlemesi benzer sonuçlar ortaya koydu: Korunmasız ilişkiden sonra RIA uygulanan 7000’den fazla kadın arasında, gebelik oranı %0.09 idi.11

      Ancak, RIA yalnız uzun süreli kontrasepsiyon isteyen kadınlar için ve RIA yerleştirilmesi için kontraindikasyo-nu bulunmayan kadınlarda uygundur. Kıyaslandığında, hormon temelli acil kontrasepsiyon bu kadar etkili değildir ve genellikle kısa bir zaman dilimi içinde kullanıldığında en fazla işe yarar.


■    Yalnız progestine karşı östrojen-progestin kombinasyonu. Hormonal kontrasepsiyonla karşılaştırmak için, birçok araştırmada “önlenen oranı” kullanılır -Bu tedavi ile önlenen tahmini gebelik yüzdesidir. Dünya Sağlık Örgütü sponsorluğunda yapılan büyük bir çalışma, yalnız progestin içeren acil kontrasepsiyonun etkililiğinin östrogen-progestin kombinasyonundan üstün olduğunu buldu, önlenen (gebelik) yüzdesi sırasıyla %85 ve %57 idi. Ayrıca, yalnız progestin içeren acil kontrasepsiyonun anlamlı olarak daha az yan etkileri bulunmaktadır.12

       Daha yakın zamanda yapılan çalışmalarda, yalnız progestin içeren acil kontrasepsiyon için önlenen (gebelik) yüzdesinin %60 ila %94 arasında olduğu bulundu, oysa östrojen-progestin içeren acil kontrasepsiyonu değerlendiren çalışmaların meta-analizi önlenen (gebelik) yüzdesinin > %74 olduğunu gösterdi.2

      Yalnız progestin içeren acil kontrasepsiyon yönteminin beş güne kadar işe yaradığını gösteren kanıtlar bulunmasına rağmen,13,14 FDA sadece ilişkiden sonra 72 saat içinde kullanımı için onay vermiştir.13 Zamana duyarlı bir analizde, ilişkiden sonra 12 saat içinde kullanıldığında, gebelik oranının %0.5 olduğunu ve ek 12 saatlik gecikmeden sonra oranının %50 arttırdığım gösterdi.15 İlişkiden sonra 61-72 saat içinde progestin içeren acil kontrasepsif alındığında oran %4.1’e çıktı ve ek 12 saatlik gecikmeden sonra oran %50 arttı.15

      Hormonal acil kontrasepsiyon yalnız ovulasyon oluşmadan önce etkilidir. Luteinizan hormon (LH) yükselmeye başladığında, etkisiz hale gelir. Ancak, gebelik olasılığı ovülasyondan sonra hızla düşer ve luteal fazda, acil kontrasepsiyon olsun ya da olmasın, gebelik riski yoktur.

■    Bir hap mı yoksa iki mi? Hem Plan B hem jenerik Next Choice, her biri 0.75 mg tablet şeklinde, biri 72 saat içinde diğeri bundan 12 saat sonra alman 2 doz olarak satılmaktadır. Plan B One-Step, tek 1.5 mg’lık tabletten oluşmaktadır; klinik olarak iki doz formülasyonuna eşdeğerdir,16 fakat tek doz şeklindeki kullanımı daha kolaydır ve bu özelliği tedaviye uyumu iyileştirebilir. Bununla birlikte, Çin’de yapılan büyük bir randomize kontrollü çalışmada (RKÇ), korunmasız ilişkinin ileri dönemlerinde bu yöntemi kullanan kadınlarda gebeliği önlemekte iki haplık tedavinin anlamlı olarak daha etkili olduğu bildirildi.



■    UPA beş günlük pencereye sahiptir. UPA, korunmasız ilişkiden sonra ilk 120 saat içinde kullanım için FDA onayı almıştır ve özellikle 4. ya da 5. günde (72-120 saat) kullanıldığında yalnız progestin içeren acil kontrasepsiyon-dan daha etkili olduğu bulunmuştur.8 Yan etkiler hafif-orta derecede olup, LNG’dekilere benzer; başağrısı, karın ağrısı, bulantı, dismenore, yorgunluk ve baş dönmesi yapabilir.8

      İlaç parsiyel agonist kadar antagonist gibi etki ederek, progesteron reseptörlerine bağlanır. Eki mekanizması kadının siklus fazına bağlıdır. Midfoliküler fazda alındığında, UPA follikül gelişmesini inhibe eder.18 Follikül fazının ileri evresinde, hemen ovülasyon öncesi kullanıldığında, LH doruk noktası gecikir ve ovülasyon ertelenir.19

      Kadınların ya UPA ya da plasebo alacak şekilde rando-mize edildiği küçük bir çalışmada, araştırmacılar ilacı alan kadınların %60 kadarında ilacın ovülasyonu > 5 gün geiktirdiğini buldu; buna karşın plasebo grubundaki her kadında 5. gün ovulasyon oluştu.



■    Acil kontrasepsiyona erişim ne durumdadır?

      Acil kontrasepsiyonun ABD’de çalkantılı bir öyküsü vardır,20 ve bu yönteme erişim çeşidi etmenlere bağlıdır -yaş bu etmenlerden biridir.

      Örneğin, Plan B’nin iki aşamalı bir sistemi vardır. 1999’da yalnız reçete ile satılan bir ürün olarak onaylandı ve 2009’dan beri, 17 yaş ve üstü kadınlara reçetesiz olarak satılabilmektedir. Daha genç kadınlar yalnız reçete ile alabilmektedir.21

      Ne yazık ki, Plan B geçen yıl tekrar haberlere çıktı, ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanı Kathleen Sebeli-us 17 yaşından küçük adolesanların OTC’ye erişimi çin verilen FDA kararını geçirsiz kıldı.22 Bu nedenle, yaş kısıtlaması yerinde kaldı, ancak bunu destekleyen medikal bir kanıt bulunmamaktadır.23 UPA dahil, diğer acil kontrasepsiyon yöntemlerine tüm kadınlar ancak reçeteye yazdırarak erişebilmektedir.

      Acil kontrasepsiyona erişim ülkenin bir bölgesinden diğerine de değişebilir. Bazı eyaletlerde eczacıların acil kontrasepsiyon ilaçlarını vermeyi kendi öznel değerlendirmesi sonucu reddetmesine izin veren yasal dayanaklar bulunmaktadır. Diğerleri, eczacıları bir doktor ya da yetkilendirilmiş reçete yazan kişiyle işbirliği içinde çalışmasını sağlayarak bu yönteme erişimi artırma yoluna gitmiştir. 2011’de dokuz eyalet (Alaska, California, Hawaii, Maine, Massachusetts, New Hampshire, New Mexico, Vermont ve Washington), bölgelerinde bu yaklaşımı kabul etti.

■    Maliyet bir başka engel oluşturabilir. Oral acil kontrasepsiyon yönteminin maliyeti 10 ila 70 dolar arasında değişmektedir, buna reçete isteyen adolesanın doktor muayene ücreti de eklenebilir. Sigorta kapsamı dışındaki bakırlı RİA uygulamasının maliyeti, araç artı yerleştirme ücretini de kapsayacak şekilde, yüzlerce dolar tutabilir.3

Erişimi arttırmak: Ne yapabilirsiniz

      Acil kontrasepsiyon yöntemini uygulamak isteyen adolesanların karşılaştığı engeller açısından, diğer bazı kurumlarla birlikte Amerikan Kadın-Doğum Uzmanları Birliği ve Amerikan Pediyatri Akademisi, doktorların 17 yaşın altındaki adolesanlara bu ilaçların reçetesini önceden vermelerini önermektedir.

Ancak, acil durumlarda bu ilacı alıp kullanma olasılıkları nedir?


      Bir 2007 Cochrane derlemesi, kadınlara acil kontrasepsiyon için önceden reçete vermenin gebelik ya da abortus oranlarını azalmadığını buldu.26 Başka çalışmalar acil kontrasepsiyon kullanımının gebelik riski en düşük kadınlarda (halen kontrasepsiyon kullanan ve korunmasız ilişki daha az olası olan) en yüksek olduğunu gösterdi. İstenmeyen gebelik riski en yüksek olanların, her korunmasız ilişki döneminden sonra acil kontrasepsiyon kullanma olasılığının daha az olduğu bulundu.23,26 Bir RKÇ, önceden acil kontrasepsiyon reçetesi verilmesi ile gebelik ve cinsel yolla bulaşan infeksiyon oranlarının anlamlı olarak artmadığını gösterdi, bu durum araştırmacıların erişimi kısıtlamanın mantıklı olmadığı sonucuna varmalarına yol açtı.27

      Kadınların, gerektiğinde acil kontrasepsiyon yöntemlerine erişebileceklerini bilmelerini sağlamak akılcı bir yaklaşım olmakla birlikte, güvenli bir kontrasepsiyon yöntemini (RİA ya da hormonal kontrasepsiyon) sürekli kullanmaya odaklanmaları, bu istenmeyen gebelikleri önlemek için en iyi seçenektir.

Böyle bir istek geldiğinde ne yapmalıdır

      Bir kadın kontrasepsiyon başarısızlığı bildirdiğinde ya da size korunmasız ilişkide bulunduğunu söylediğinde, ilişkinin oluşma zamanını araştırmakla başlayın. Bunu izleyecek sorgulama ve eylemler, öncelikleri belirleyen hemşireleri veya doktorlar tarafından kolay kullanılacak acil kontrasepsiyon telefon protokolünde (Şekil)28 ayrıntılı olarak verilmiştir. Oral acil kontrasepsiyon reçetesi vermek ya da sonraki birkaç gün içinde bakırlı RİA yerleştirmek için randevu planlama yaklaşımlarını yönlendirecek, akılda tutulması gereken kilit noktalar bulunmaktadır.

■    Acil kontrasepsiyon girişimini olabildiğince çabuk uygulayın, bununla birlikte, korunmasız ilişkiden sonra beş güne kadar istekte bulunan kadınların bu yönteme erişimini sağlayın.

■    Oral acil kontrasepsiyon yönteminin birçok kadın için güvenli olduğunu (oral kontraseptiflerin kont-raindike olduğu kadınlara bile) hastalarınıza anlatın. Fizik muayene gerekmez ve gebelik testi yapmak genellikle gerekli değildir. Bir istisna; Son 30 gün içinde adet görmeyen kadına UPA öncesinde gebelik testi yapılmalıdır.

■    Siklusun herhangi bir döneminde acil kontra-sepsiyon seçeneğini sunun. Acil kontrasepsiyon öncelikle preovulatuvar dönemde işe yaramasına rağmen, hastanın menstrual döngüsünün fazına bakılmaksızın uygulanabilir. Bunun nedeni geç ovulasyon olasılığıdır, ayrıca tek başına öyküye göre kadının siklusun hangi fazında olduğunu kesin olarak saptamak zordur.

■    Cinsel istismara uğramış her kadına acil kontrasepsiyon seçeneğini sunun. Birçok acil serviste, kesin olarak bildirilmesine rağmen, tecavüzden sonra gelen kadınlara acil kontrasepsiyon rutin olarak sunulmamaktadır.

Acil kontrasepsiyon konusunda hastaya danışmanlık yapın

      Oral acil kontrasepsiyon reçetesi verdiğiniz kadınlara ilacın ovulasyonu geciktireceğini söyleyin, bu siklusun ileri dönemlerinde gebelik riski olduğu anlamına gelir. Sonraki menstruasyonuna kadar bir başka kontrasepsiyon yöntemi kullanması gerektiğini (UPA alan kadınlara bir bariyer yöntemi önerilir) ve adeti bir haftadan daha fazla gecikirse gebelik testi için gelmesini vurgulayın.

      Acil kontrasepsiyonun, gerekirse, aynı siklus içinde birden fazla kullanılabildiğini de anlatın. Acil kontrasepsiyon için bir kez istekte bulunmak bile etkili, RIA olasılığı dahil olmak üzere, uzun süreli kontrasepsiyon için konuşmaya yol açabilir.

Kayıtlı
Saye AHBS Yardım Forumu
« : Ağustos 26, 2013, 17:47:57 ÖS »


 Kayıtlı
Barış
Hero Member
*****

Karma: +2/-0
Mesaj Sayısı: 1382



« Yanıtla #1 : Ağustos 26, 2013, 17:48:25 ÖS »

■   Kaynaklar

1.Guttmacher Institute. National Reproductive Health profile.Available at: http://www.guttmacher.org/datacenter/profi-les/ print/US.jsp. Accessed November 3, 2011.

2.American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG practice bulletin No. 112. Emergency contraception. Obstet Gynecol. 2010;115:1100-1109.

3.Belluck P. No abortion role seen for morning-after pill. New York Times. June 6, 2012; Al.

4.Trussell J, Raymond E. Emergency contraception: a last chance to prevent unintended pregnancy. Princeton, NJ: Office of Population Research at Princeton University; June 2012. Available at: http://ec.princeton.edu/questi-ons/ec-review.pdf. Accessed June 20, 2012.

5.Planned Parenthood. Morning-after pill (emergency contraception). Available at: http://www.plannedparentho-od.org/healthtopics/ emergency-contraception-morning-af-ter-pilM363.asp. Accessed June 7, 2012.

6.Ellertson C. History and efficacy of emergency contraception: beyond Coca-Cola. Fam Plann Perspect. 1996;28:44-48.

7.Yuzpe AA, Thurlow HJ, Ramzy I, et al. Post coital contraception— a pilot study. J Reprod Med. 1974;13:53-58.

8.Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised noninferiority trial and meta-analysis. Lancet. 2010;375:555-562.

9.Belden P, Harper CC, Speidel J. The copper IUD for emergency contraception, a neglected option. Contraception. 2012;85: 338-339.

10.Wu S, Godfrey EM, Wojdyla D, et al. Copper T380A intrauterine device for emergency contraception: a prospective, multicentre, cohort clinical trial. Br J Obstet Gynaecol. 2010;117:1205-1210.

11.Cleland K, Zhu H, Goldstuck N, et al. The efficacy of intrauterine devices for emergency contraception: a systematic review of 35 years of experience. Hum Reprod. 2012;May 8 [Epub ahead of print].

12.World Health Organization’s Task Force on postovulatory methods of fertility regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet. 1998;352:428-433.

13.US Food and Drug Administration. Plan B: questions and answers. Updated December 14, 2006. Available at: http:// www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafety In-formationforPatientsandProviders/ucml09783.htm. Accessed June 7, 2012.

14.Trussell J, Rodriguez G, Ellertson C. A meta-analysis of efficacy for the Yuzpe method (estrogen-progestin). Contraception. 1999;59:147-151.

15.Piaggio G, von Hertzen H, Grimes DA, et al; Task Force on Postovulatory Methods of Fertility. Timing of emergency contraception with levonorgestrel or the Yuzpe regimen. Lancet. 1999;353:721.

16.Cheng L, Giilmezoglu AM, Piaggio GGP, et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD001324.

17.Ngai SW, Fan S, Li S, et al. A randomized trial to compare 24 h versus 12 h double dose regimen of levonorgestrel for emergency contraception. Hum Reprod. 2005;20:307-311.

18.Stratton P, Hartog B, Hajizadeh N, et al. A single mid-follicular dose of CDB-2914, a new antiprogestin, inhibits fol-liculogenesis and endometrial differentiation in normally cycling women. Hum Reprod. 2000;5:1092-1099.

19.Brache V, Cochon L, Jesam C, et al. Immediate pre-ovula-tory administration of 30 mg ulipristal acetate significantly delays follicular rupture. Hum Reprod. 2010;25:2256-2263.

20.Kliff S. Plan B’s complicated history. Available at: http:// www.thedailybeast.eom/newsweek/2009/08/24/plan-b-scomplicated- history.html/. Accessed June 7, 2012.

21.US Food and Drug Administration. Updated FDA action on Plan B (levonorgestrel) tablets. April 22, 2009. Available at: http:// www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/Pres-sAnnouncements/ 2009/ucm 149568.htm. Accessed June 7, 2012.

22.US Department of Health and Human Services. A statement by U.S. Department of Health and Human Services Secretary Kathleen Sebelius. December 7, 2011. Available at: http://www.hhs.gov/ news/press/2011pres/12/20111207a .html. Accessed June 7, 2012.

23.Duffy K, Gold M. Adolescents and emergency contraception: update 2011. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011;23:328-333.

24.National Conference of State Legislatures. Emergency contraception state laws. Updated July 2011. Available at: http://www.ncsl.org/issues-research/health/emergency-contraception- state-laws.aspx. Accessed May 31, 2012.

25.Cash S. New AAP policy advises on emergency contraception use. AAP News. 2005;26:1.

26.Polis CB, Grimes DA, Schaffer K, et al. Advance provision of EC for pregnancy prevention. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(2):CD005497.

27.Raine T, Harper CC, Rocca CH, et al. Direct access to emergency contraception through pharmacies and effect on unintended pregnancy and STIs: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:54-62.

28.Reproductive Health Access Project. Telephone triage protocol for emergency contraception. Available at: http://www.reproductiveaccess.org/contraception/tel_tri-age_ec.htm. Accessed May 31, 2012.

29.American College of Obstetricians and Gynecologists. Sexual assault. Committee Opinion No. 499. Obstet Gynecol. 2011;118:296-399.



Jessica Dalby, MD; Ronni Hayon, MD; Elizabeth Paddock, MD; Sarina Schräger, MD, MS

University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wis sbschrag(®wisc.edu

The Journal of Family Practice, Vol 61, No 7:392-396, July 2012
Kayıtlı
Saye AHBS Yardım Forumu
« Yanıtla #1 : Ağustos 26, 2013, 17:48:25 ÖS »


 Kayıtlı
Sayfa: [1]   Yukarı git
  Yazdır  
 
Gitmek istediğiniz yer: