KAŞINTILI KIRMIZI HALKALAR
Elliyedi yaşında bir çiftçi 13 yıldan beri vücudunda oluşan ve kaybolan, kaşıntılı kırmızı halkaların tedavisi için başvurdu. Karnında, bacaklarında ve kollarında eritemli annüler erupsiyon görülüyordu. Mantar için yapılan potasyum hidroksid testi negatif bulundu. Yakın zamanda “döküntüyü kurutmak” için inceltici sürmeye başlamış ve kaşıntı azalmıştı.
■ Tanınız nedir? Doktor bu hastada eritema annular sentrifugum (EAC) tanısı koydu. Eritema annular sentrifugum, papül şeklinde başlayan ve ortası berrak (ŞEKİL 1), “yol şeklinde” pullar oluşturarak perifere yayılan, geniş, pullu, eritemli plaklardır (ŞEKİL 2). Kaşıntı sık görülür, ancak her zaman olmaz. Deri biyopsisi her zaman gerekmez, fakat klinik şüpheyi doğrulayabilir. Lezyonlar tipik olarak alt ekstremitelerde, özellikle uyluklarda bulunur, ancak gövde ve yüzde de görülebilir.
Eritema annular sentrifugum, her yaşta başlayabilir. Ortalama başlangıç yaşı 40 yaştır, cinsiyet ayırımı yoktur. Bu deri lezyonlarmm ortalama süresi 2.8 yıldır, ama 4 hafta ila 30 yıldan daha uzun süreli olabilir.
Eritema annular sentrifiıgumun etiyolojisi ve patogenezi bilinmemekle birlikte, mantar infeksiyonları, malign hastalık ve diğer sistemik hastalıklarla ilişkili olabilir. Birkaç olguda eritema annular sentrifiıgumun ortaya çıkışından iki yıl sonra kanser tanısı bildirilmiştir.
Tetikleyici olarak tanımlanan bakteriyal infeksiyonlar sistit, apendisit ve tüberkülozu içermektedir. Viral tetikleyiciler Epstein-Barr virüs, molluscum contagiosum ve herpes zoster’dir. Askaris gibi parazitler de eritema annular sentrifugum ile bağlantılı bulunmuştur. Chloroquine, hydroxychloroquine, estrogen, cimetidine, penicillin, salicylates, piroxicam, hydrochlorothiazide ve amitriptyline gibi bazı ilaçlar da eritema annular sentrifugumu tetikleye-bilir.
Eritema annular sentrifugum için kanıtlanmış bir tedavi bulunmamaktadır. Altta yatan tıbbi bozukluğu tanımlamak ve tedavi etmek deri hastalıklarının iyileşmesine yardımcı olabilir. Eritema annular sentrifugum bazı ilaçlarla ilişkili bulunduğundan, sorumlu ilacın kesilmesi sorunu çözebilir. Topikal kortikosteroidler geleneksel olarak kullanılmaktadır, ancak kullanımlarını destekleyen az sayıda kanıt bulunmaktadır. Olgu bildirileri eritema annular sentrifügum için her gün calcipotriol (Dovonex) kullanımının yararlarını göstermiştir.
Bu olguda, aile hekimi eritema annular sentrifiıgumun bulaşıcı olmadığını açıkladı. Topikal steroidler bu hastada herhangi bir iyileşme sağlamadığından, aile hekimi calcipotriol merhem önerdi.
Parkinson hastalığının erken dönem tedavisinde en iyi ilaç hangisidir?I Kanıt Özeti Levodopa/carbidopa Parkinson hastalığı için en sık önerilen ilaçtır. Etkin olmasına rağmen, diskinezi ve distoniye neden olabilir.1 Yakın zamanda yapılan çalışmalar (Tablo) levodopa’nın zamanla etkinliğini azalmasını geciktirmek ümidiyle, Parkinson hastalığının erken döneminde diğer ilaçların kullanımım değerlendirdi.
Dopamin agonistleri:Diskinezide azalma, ancak fiyatlı Yirmidokuz çalışmayı içeren bir Cochrane derlemesi, 5247 hastada dopamin agonistleri ile levodopa’yı karşılaştırdı.2 Levodopa, belirtileri dopamin agonistle-rinden daha iyi kontrol altına aldı, ancak bildirilen tutarsız veriler bu sonucunun kaliteli olmasını önledi.
Levodopa alan hastalar dopamine agonistleri alanlarla karşılaştırıldığında, dopamine antagonistleri diskinezide (olasılık oram [OR]=0.45; %95 GA, 0.37-0.54), distonide (OR=0.64; %95 GA, 0.51-0.81) ve motor dalgalanmalarda (OR= 0.71; %95 GA, 0.58-0.87) anlamlı bir azalma gösterdi.
Ancak, levodopa ile birlikte ya da tek başına dopamine agonistleri alan hastalarda, tek başına levodopa alanlara göre anlamlı olarak daha fazla yan etki oldu. Yan etkiler ödem artışı (OR=3.68; %95 GA, 2.62-5.18), uyku hali (OR=1.49; 0/o95 GA, 1.12-2.00), kabızlık (OR=1.59; %95 GA, 1.11-2.28), başdönmesi (OR=1.45; 0/o95 GA, 1.09-1.92), hallusinasyon (OR=1.69; %95 GA, 1.13-2.52) ve bulantıyı (OR=1.32; °/o95 GA, 1.05-1.66) içerdi. Dopamin agonistleri alan hastalarda yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakma olasılığı anlamlı olarak daha fazla idi (OR=2.49; %95 GA, 2.08-2.98; P<.00001).
Bromocriptine çalışmaları kötü kalitede olmaları nedeniyle olumsuzdu İki Cochrane derlemesi özgün olarak, dopamin agonisti olan bromocriptine’yi değerlendirdi.3,4 Birincisi, 850 hastayı içeren levodopa ile yapılmış altı başa- baş araştırmaya odaklandı.3 Çalışmalar iyi kalitede değildi, yöntemsel kusurları ve klinik heterojenite vardı. Sorunlar çalışmanın gücünün yetersiz olması, çalışma süresinin çok değişken olması (23 haftadan 5 yıla kadar) ve altı çalışmanın üçünde ran-domizasyon yönteminin tanımının yetersiz olmasıydı.
Bromocriptine motor komplikasyonların insidansmı düşürme eğilimi göstermesi ne karşın, tedaviye yanıtın yetersiz olması ve motor dışı yan etkilerde artış nedeniyle, birçok hasta çalışmadan çıkarıldı.
İkinci derleme, bromocriptine artı levodopa ile tek başına levodopayı karşılaştıran, toplam 1100 hastayı içeren yedi araştırmayı inceledi.4 Çalışmalar birinci derlemede olduğu gibi benzer nedenlerle düşük kalitede idi. Araştırmacılar, bromocriptine artı levodopa’nm motor komplikasyonları önlediği ya da geciktirdiğine karar vermek için, yeterli kanıt bulmadı veya istatistiksel olarak anlamlı değildi.
MAO-B inhibitörleri: Sıkıntı verici yan etkilerle minimal etkinlik Monoamin oksidaz tip B (MAO-B) inhibitörlerininin Cochrane derlemesi 2422 katılımcılı on araştırmayı içerdi. Derleme, standart değerlendirme aracı olan hastalığın seyri ve tedaviye yanıtın kesin belgelenmesini kolaylaştıran Bileşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Skalasının (UPDRS) iki bölümündeki skorlarda, klinik olarak değil ama istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler buldu.
Kontrol gruplan ile karşılaştırıldığında, (çalışma başlangıcında ya plasebo ya da levodopa), MAO-B grubu (tek başına ya da levodopa ile) motor bölümünde (ağırlıklı ortalama fark [WMD]=-3.81, 108 puanlık skalada; %95 GA, -5.36 ila -2.27) ve günlük yaşam aktiviteleri bölümünde (WMD=-1.50, 52 puanlık skalada; %95 GA, -2.53 ila -0.48) anlamlı iyileşmeler buldu. MAO-B grubunda kontrol grubuna göre daha az motor komplikasyon oluştu (OR=0.75; %95 GA, 0.59-0.94). MAO-B grubunda belirtileri kontrol altına almak için levodopanm daha az dozda ve daha kısa süre verilmesi gerekti.
MAO-B inhibitörlerinin Parkinson belirtileri üzerindeki klinik etkisi küçüktü ve hemen hemen tüm hastalara 3 ya da 4 yıl tedaviden sonra levodopa eklemek gerekti. İlacın yan etkiler nedeniyle kesilmesi, MAO-B inhibitor grubunda kontrol olgulanna göre daha yüksek orandaydı (OR=2.36; %95 GA, 1.32-4.20). Yan etkiler bulantı, konfuzyon, halusinasyonlar ve postural hipotansiyonu içerdi. Önceki çalışmalarda ortaya çıkan, özellikle seleğine ile ilgili olan, kardiyovasküler yan etkiler konusunda kaygı anlamlı bulunmadı (OR=1.15; %95 GA, 0.92-1.44). MAO-B inhibitörleri, minimal etkinlik ve rahatsız edici yan etkiler nedeniyle, erken dönem Parkinson hastalığında rutin kullanım için önerilmemektedir.
COMT inhibitörlerilevodopa/carbidopa’nın etkilerini artırabilir Randomize çift kör bir çalışma, katekol-O-metiltrans-feraz (COMT) inhibitörü olan entacapone ve levodopa/ carbidopa (LCE) kombinasyonu ile tek başına levodo-pa/carbidopa’yı (LC) karşılaştırmak için 423 hastayı 39 hafta izledi.6 Araştırmacılar, LCE ile günlük yaşam aktivi-telerinde UPDRS skorlarında anlamlı iyileşmeler buldu (başlangıca göre ortalama değişiklik, 52 puanlık skalada, LCE için=3.0, LC için= 2.3; P=.025), fakat bu iyileşme mental foksiyonlarda ya da motor belirtilerde yoktu.
Diskinezi ve bitkinlik belirtileri (motor dalgalanmalar) iki grup arasında anlamlı farklılık göstermedi. LCE’de ilişkili yan etki insidansı LC’ye göre daha yüksekti ve en fazla bulantı (°/o26.6’ya karşı %13.5) ve diyare (%8.7’ye karşı 0/o2.8 ) görüldü.
Antikolinerjikler yararlı olabilir, ancak istenmeyen mental etkilere neden olabilmektedir. Başka bir Cochrane derlemesi, 221 hastayı içeren dokuz çalışmada antikolinerjik ilaçlarla plaseboyu ya da tedavi verilmemesini karşılaştırdı.7
Hasta popülasyonlarmda, sonuçlarda ve ölçütlerde he-terojenite olması ve bildirinin tamamlanmaması nedeniyle, meta-analiz olası değildi. Antikolinerjik ilaçlarla plasebo ile karşılaştırıldığında, Parkinson ile ilişkili motor belirtilerde iyileşme yapabilmektedir, ancak konfüzyon, bellek sorunları ve halusinasyonlar gibi önemli mental yan etkileri bulunmaktadır.
■ Öneriler Amerikan Nöroloji Akademisinin en güncel kılavuzları (2002) birinci seçenek tedavi olarak levodopa ve dopamine agonistlerini önermektedir.8
Levodopa Parkinson hastalığının motor belirtilerini iyileştirmekte dopamin agonistlerinden daha etkilidir, ancak diskinezi riski daha yüksektir. Uzun ve kısa etkili levodopa arasındaki etkinlik farkını gösteren kanıt bulunmamaktadır.
■ Kaynaklar1.Hauser RA. Levodopa: past, present, and future. Eur Neurol. 2009;62:1-8.
2.Stowe RL, Ives NJ, Clarke C, et al. Dopamine agonist therapy in early Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD006564.
3.van Hilten JJ, Ramaker CC, Stowe R, et al. Bromocriptine versus levodopa in early Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD002258.
4.van Hilten JJ, Ramaker CC, Stowe R, et al. Bromocriptine/levodopa combined versus levodopa alone for early Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD003634.
5.Macleod AD, Counsell CE, Ives N, et al. Monoamine oxidase B inhibitors for early Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD004898. 6. Hauser RA, Panisset M, Abbruzzese G, et al. Double-blind trial of levodopa/carbidopa/entacapone versus le-vodopa/carbidopa in early Parkinson’s disease. Mov Disord. 2009;24:541-550.
6.Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J, et al. Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003735.
7.Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, et al. Practice parameter: initiation of treatment for Parkinson’s disease: an evidence-based review: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2002;58:11-17.
8.Drugs for Parkinson’s disease. Treat Guidl Med Lett. 2011; 9:1-6.
9.Drugstore.com Online Pharmacy. Pharmacy drug costs. Available at
http://www.drugstore.com. Accessed August 30, 2011.
Liza Jain, MD; Rebecca Benko, MD
Tacoma Family Medicine Residency,
Tacoma, Wash
Sarah Safranek, MLIS
University of Washington Health SciencesLibraries, Seattle
YARDIMCI EDİTÖR Janelle Guirguis-Blake, MD
Tacoma Family Medicine Residency, Tacoma, Wash
The Journal of Family Practice, Vol 61, No 2:106-108, Şubat 2012
