AVUÇ İÇİNDE BELİRTİ OLUŞTURMAYAN KABUKLU LEZYONLAR
Hastanın yaşadığı yer (bakımevi) ile ellerindeki lezyonlar arasında bir bağlantı var mıydı?Birkaç günden beri süren yüksek ateşi olan 86 yaşında bir erkek hasta inceleme için hastanemizin acil servisine getirildi. Hasta bir bakımevinde yaşıyordu ve süreğen vejetatif bir durumdaydı. Birkaç yıldan beri yatağa bağlanmıştı, inme ve demans öyküsü vardı.
Hastayı muayene ederken, yüz, gövde ve ekstremitelerinde çok sayıda dağınık, eritemli keratotik papül ve plaklar fark ettik. Ayrıca, hastanın her iki elinde sarı-kahverengimsi kompakt, kalın, pullu, kabuklu plaklar vardı (Şekil). Her iki elinden deri kazıntısı aldık ve laboratuvara gönderdik. Ayrıca tam kan sayımı, idrar biyokimyası ve idrar kültürü de istedik.
■
TANINIZ NEDİR?■
BU HASTAYI NASIL TEDAVİ EDERSİNİZ?Avuç içlerinde kalın kahverengimsi hiperkeratotik plaklar■
Tanı: Norveç uyuzu Fizik bulgulara ve laboratuvar incelemelerine dayanarak, bu hastada Noveç uyuzu ve ürosepsis tanısı koyduk.
Norveç uyuzu, kabuklu uyuz olarak da bilinir ve ilk kez Norveç’te saptanan, ender görülen bir uyuz şeklidir.1 Etken olan organizma Sarcoptes scabie dir; olağan skabiesde yer alan organizma ile aynıdır. Farklılık Norveç uyuzunda belirtilerin daha şiddetli olmasıdır.
Ayırıcı tanı akarların, yumurtalarının, yumurta kabuğu parçacıklarının ya da akar zerreciklerinin mikroskopta görülmesine bağlıdır. Norveç uyuzu olan hastalarda serum immünglobülin E ve G düzeyleri de son derece yüksektir.2 Ek olarak, bu hastalar ikincil infeksiyonlara da yatkındır.
■
Klinik olarak, kafa derisi, yüz ve palmoplantar bölgeyi içeren akral alanlarda belirgin kserozis ile çok sayıda sarı-kahverengi hiperkeratotik plaklar görülür. El ve ayak tırnaklarında çeşitli derecelerde kalınlaşma ile distrofık değişiklikler de görülebilir.
Kimler risk altındadır? Genel olarak, demanslı ya da mental retardasyonu olan hastalar ve bağışıklığı yetersiz olanlar Norveç uyuzuna en duyarlı kişilerdir.3 Olağan uyuzda, akarların sayısı genellikle kişi başına 20’den daha azdır.3 Ancak, bağışıklık yanıtı bozulmuş olanlarda, infekte derideki akarların sayısını kontrol altına almak zordur ve Norveç uyuzu konaklarında bir milyondan fazla akar olabilir.3
Yüksek akar miktarına rağmen, hastaların çoğu yalnız hafif bir rahatsızlık duyar ve durumu inkar etme eğilimindedir.3 Bu durum tanı ve tedavinin gecikmesine yol açar.
■Hızla yayılan bir hastalık. Bu hastalık deriden deriye yakın temasla ve infekte giyecekler, yatak örtüsü ya da mobilyalardan bulaşır. Bakım evlerinde, Norveç uyuzu tanısı konmamış hastalar sıklıkla diğer kişiler ve çalışanlar için bulaş kaynağıdır.
■Ayırıcı tanıda çeşitli hastalık olasılıkları düşünülmelidir. Hastamızda olduğu gibi bir döküntü için ayırıcı tanı tinea manuum, kontakt dermatit, sifıliz ve palmoplantar keratodermayı (PPK) içermektedir.
■
Tinea manuum elleri tutan bir dermatofıt infeksi-yonu nedeniyle oluşur. Tipik özellikleri avuç içlerinde ince ya da kaba pullu, kuru hiperkeratotik plaklardır. Sıklıkla avuç içi yüzeyini, nadiren ellerin dorsal yüzünü tutar. Hastaların çoğunda, tinea pedis ile ilişkilidir, bu “İki ayak-bir el sendromu” şeklinde adlandırılan bir durumdur. En sık neden olan etken Trichophyton rubrum’dur.
Kesin tanı, °/olO potasyum hidroksitte (KOH) ve ışık mikroskopisi ile deri sürüntülerinde mantar hiflerinin bulunmasıyla konur. Topikal antifungal bir ilaçla tedavi edilebilir. Ancak, hiperkeratotik ya da inatçı hastalık varlığında, oral antifungal bir ilaç verilmesi gerekebilir.
■
Kontakt dermatit elleri tutan sık görülen inflama-tuvar bir dermatozdur ve birçok olguda kişinin yaptığı işe bağlıdır. Genellikle ellerini sık yıkaması gereken kişilerde (Ör., sağlık çalışanları) ve deterjanlarla temas edenlerde (ör., restoranda çalışanlar) görülür.6
Klinik belirtiler egzemanın evresine bağlıdır. Akut evrede, lezyonlar nemli eritemli papülloplaklar şeklindedir. Sonraki subakut evrede, döküntü hafif kserotik eritema-töz döküntüden kahverengimsi lezyonlara kadar değişir. Son olarak, kronik evrede, lezyonlarda likenifikasyon görülür, deride inflamasyona ve kaşıntıya bağlı kalınlaşma vardır.3 Tedavinin temeli kontakt alerjenlerden kaçınmak ve eş zamanlı uygun topikal steroid kullanmaktır.
■
Sifiliz deri dahil çeşitli organları tutabilir ve Tre-ponema pallidum bakterisi nedeniyle oluşur. Farklı klinik evreleri olmasına rağmen, birincil infeksiyondan 4-10 hafta sonra ikincil sifilizin kutanöz belirtileri oluşur. İkincil sifilizin kutanöz belirtileri çok değişiktir ve bu nedenle hastalık “büyük taklitçi” olarak bilinir.3
Döküntülerin çoğu gövde, ekstremiteler, avuç içleri ve ayak tabanlarında pullu eritemli makülopapülerle kendini gösterir. Ancak, KOH ile tedaviden sonra pulların mikros-kopik incelemesinde genellikle organizma görülmez. Tanı, sifiliz için tıbbi öykü ve serolojik verileri içeren klinik bilgilerle doğrulanmalıdır. Sifiliz bakteriyel bir infeksiyon olduğundan, penicillin, doxycycline ya da azithromycin gibi uygun sistemik antibiyotiklerle tedavi genellikle etkilidir.
■
Palmoplantar keratoderma avuç içleri ve ayak taban-lannda anormal kalınlaşma ile kendini gösteren kalıtsal ya da edinsel hastalık grubundan oluşur. Kalıtsal form, keratinosit-lerin yapısal öğelerini kodlayan genlerdeki defektler sonucu oluşur, epidermiste anormal kalınlaşma ile sonuçlanır.3 Edinsel form psöriazis ve kronik egzema dahil çeşitli inflamatuvar ya da infeksiyöz deri hastalıkları ile birliktelik gösterir.
Avuç içleri ve ayak tabanlarındaki görünüme bağlı olarak, PPK’nın klinik lezyonları 3 formda sınıflandırılabilir: Difüz, fokal ve punktat.3 Nonvolar deri, dişler, tırnaklar ve ter bezlerini içeren alanlar da tutulabilir. Tedavi topikal keratolitik ajanları, topikal ve oral retinoidleri kapsar.
KISACA
Tedavinin temeli hergün %5 permetrin krem gibi topikal skabisidal ilaç uygulamaktır.■Norveç uyuzu için tedavi ve dekontaminasyon gerekir Norveç uyuzunda hiperkeratotik lezyonlarda çok sayıda akar olduğundan, bu hastalığı tedavi etmek zordur. Tedavinin temeli hergün %5 permetrin krem, %1 lindane krem, %6-10 sülfür bazlı topikal ilaç ya da %12.5 benzil benzoat losyon gibi topikal skabisidal ilaç uygulamaktır. Tedavi planları kişiye özgü olmakla birlikte, bu preparat-ların çoğunun en az bir hafta uygulanması gerekir.
Hiperkeratotik alanlara keratolitik ilaç karışımının uygulanması topikal ilaçların hedef bölgelere ulaşmasına yardım eder. Topikal bir preparatla birlikte tek doz oral ivermectin 200 mcg/kg reçetesi vermek Norveç uyuzunun tedavisinde etkili bir yaklaşım olarak görülmektedir.4
Norveç uyuzunun çok bulaşıcı doğasının ışığında, çevrenin dekontaminasyonu gereklidir. Giysiler, yatak ve havlular sıcak suda makinada yıkayarak ve sıcak havada kurutularak dekontamine edilmelidir.3 Endemik salgınları önlemek için tüm.Jcurumun ya da ziyaretçilerin veya aile üyelerinin topikal bir skabisidal ilaçla proflaktik tedavisi önerilebilir.
Hastamızın iyileşmesi Hastamız yoğun bakım ünitesine alındı ve lezyonları günde bir kez topikal mesulphen ile 10 gün tedavi edildi. Kutanöz lezyonlar yavaş yavaş iyileşti ve hasta bir ay sonra bakım evine döndü.
■Kaynaklar1.Danielsen DG, Boeck W. Treatment of Leprosy or Greek Elephan- tiasis. Paris, France: JB Balliere; 1848.
2.Roberts LJ, HufFam SE, Walton SF, et al. Crusted scabies: clinical and immunological fındings in seventy-eight patients and a review of the literatüre. J Infect. 2005;50:375-381.
3.Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. Columbus, OH: McGraw-HilI Professional; 2008.
4.Chosidow O. Clinical practices. Scabies. N Engl J Med.2006;354:1718-1727.
5.Zhan P, Ge YP, Lu XL, et al. A case-control analysis and laboratory study of the two feet-one hand syndrome in two der-matol- ogy hospitals in China. Clin Exp Dermatol. 2010;35:468-472.
6.Sehgal VN, Srivastava G, Aggarwal AK, et al. Hand dermatitis/eczema: current management strategy. J Dermatol. 2010;37:593-610.
7.Chan CC, Lin SJ, Chan YC, et al. Clinical images: infestation by Norwegian scabies. CMAJ. 2009;181:289.
Fang-Yih Liaw, MD; Ching-Fu Huang, MD; Wen-Hui Fang, MD; Wei-Ming Wang, MD, PhD
Department of Family and Community Health (Drs. Liaw and Fang)? and Department of Dermatology (Drs. Huang and Wang) Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Çenter, Taipei, Taiwan ades0431@ms38. hinet.net Yardımcı Editör Richard P. Usatine, MD University of Texas Health Science Çenter at San Antonio.
Journal of Family Practice, Vol 61, No 1:43-46, Ocak 2012 iV
