RİNOSİNÜZİT İÇİN KANADA KILAVUZLARI: YOĞUN ÇALIŞAN KLİNİSYENLER İÇİN UYGULAMAYA YÖNELİK YÖNTEMLER
ÖZET Akut bakteriyel rinosinüzit (ABRS) ve kronik rinosinüzit (KRS) klinik uygulamada genellikle sık görülür.
Bu hastalıkların tedavilerine yönelik kılavuzlar geçmişte yoğun şekilde yayınlanmışlardır. Ancak, birinci basamak klinisyenlerine açık rehberlik sağlayacak kılavuza gereksinim duyulmuştur ve yakın zamanda akut bakteriyel rinosinüzit ve kronik rinosinüzit için Kanada klinik uygulama kılavuzları yayınlanmışlardır. Sunulan bu kılavuzlar, Kanada’ya özgü konulara değinmesinin yanı sıra, uluslararası uyarlanabilirliğe sahiplerdir ve yaygın kanıta dayalı uygulamaların bulunmadığı alanlarda uzman görüşünün yanında akut bakteriyel rinosinüzit ve kronik rinosinüzit tanısı ve tedavisi için algoritma önermektedirler. Bu yorum, kılavuzların ana noktalarının yanı sıra, kılavuzların klinik uygulamadaki amaçlanan etkilerini de sunmaktadır.
Kılavuzlara bakmak için:
http://www.aacijournal.eom/content/7/l/2 sitesini ziyaret ediniz.
■Giriş Akut bakteriyel rinosinüzit (ARBS) ve kronik rinosinüzit (KRS) için ilk kapsamlı Kanada klinik uygulama kılavuzları, yakın zamanda Alerji Astım Klinik İmmünoloji (J Allergy Asthma Clin Immunol) mve Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi (J Oto-laryngol Head Neck Surg) 121 dergilerinde yayımlanmıştır. Avrupa ve Amerika medikal toplulukları taralından m konu edilen rinosinüzit kılavuzları son birkaç yıldır bulunmakla ve Kanada çevresi için kılavuz ortaya çıkmakla birlikte [7's|, şimdiki Kanada Kılavuzu hem akut bakteriyel rinosinüzit hem de kronik rinosinüzit konulannı kapsamlı olarak inceleyen ve Kanada sağlık çevresine özgü konulara değinen ilk kılavuzdur.
Rinosinüzit terimi, yakın yerleşimleri ve aynı solunum epitelini paylaşmaları nedeni ile, genellikle birlikte gelişen sinüs ve nazal yolların inflamasyonuna işaret eder. Rinosinüzit dünya genelinde yaygın görülür ve prevalansı artmaktadır. Sağlık hizmetleri ve hastaların yaşam kaliteleri üzerinde belirgin bir yük oluşturur ve hastalarda üretkenlik kaybına neden olur. Akut rinosinüzit prevalansı 2006 yılındaki Amerikan erişkin nüfusun 0/oH’i oranından (veya 26 milyon) pl, 2009 yılında yaklaşık %13’ü oranına (29 milyonun üstü)[101 artış göstermiştir. Yaklaşık yedi yıl önce, ABD’deki tedavi maliyetinin getirdiği yükün yıllık 6 milyar dolar olduğu tahmin edilmiştir [u|. Ri-nosinüzitin daha fazla kişiyi etkilemeye devam etmesi durumunda, hastaların yaşamları üzerindeki etkisinin ve toplam maliyetinin de artmaya devam edeceği açıktır.
■Tartışma Akut bakteriyel rinosinüzit ve kronik rinosinüzit patolojilerinin ve dolayısı ile tedavi stratejilerinin farklı olması nedeni ile klinisyenlerin bu farklılıkları anlamaları ve uygun tedaviye başlayabilmeleri çok önemlidir. Ancak, Kanada reçete verilerinin analizi, Akut bakteriyel rinosinüzit ve kronik rinosinüzit hastalarına neredeyse birbirlerinin aynı tedavi reçetelerinin yazıldığını ortaya koymuştur [ızlve bu durum, bu birbirinden farklı durumların tedavilerindeki farklılığın tam olarak anlaşılamadığını aydınlatmaktadır. Kanada kılavuzları, anlaşılması kolay ve pratik öneriler ile günlük uygulamada klinisyenlerin rinosinüzit semptomları olan hastalara yardımcı olmalarını sağlar. Bu kılavuzlar, yararlı tam yöntemleri sağlamanın yanı sıra, tanı semptomlarının süresi ve şiddeti, tedavi seçenekleri, uygun testler ve antibiyotik direnci konularını da içeren bir dizi farklı başlık üzerinde özgün güncellemeler sunar. Tanı ve tedavi algoritmalarının özeti Şekil l’de sunulmuştur.
Akut bakteriyel rinosinüzit (ABRS) tanısı, yedi günden uzun süren uygun semptomların varlığını gerektirir. Daha önceki kılavuzlar, beş günlük giderek kötüleşen semptom varlığını veya on günlük inatçı belirtilerin olmasını 131 veya viral semptomlardan sonra bulguların on günden fazla sürmesini ya da başlangıçtaki gelişmeyi takiben on gün içindeki kötüleşmeyi alt sınır olarak kabul etmişlerdir [5]. Viral infeksiyonların semptomları uzun sürebilmekle birlikte, genellikle üç gün içinde doruk şiddetlerine erişirler |13,141. Bu nedenle şimdiki kılavuzlar, hiçbir düzelme olmaksızın yedi günden daha uzun süren semptomların veya 5 ila 7 gün sonra kötüleşen belirtilerin ya da on günden sonra inatla süren belirtilerin ABRS olarak kabul edilmelerini önermektedir.
Bu kılavuzların önerisi, klinisyenlere majör ABRS semp-tomlannı hatırlatan BOAK hatırlatıcı kısaltmasını sunmasıdır. BOAK, Fasial ağrı/Basınç/dolgunluk, nazal Obstruk-siyon, nazal iltihap/postnazal Akıntı ve Koku değişiklikleri (hipzmi ve anozmi) bulgulanna karşılık gelir. Bir tanı için, bu majör semptomların en az ikisinin varlığı gerekmektedir ve bu bulgulardan birinin O (obstruksiyon) veya A (akıntı) olması gerekmektedir. Bilgilerime göre bu, tanı için klinisyenlere majör ABRS semptomlarını çabucak değerlendirme açısından bir hatırlatıcı kısaltma sunan ilk kılavuz setidir. Kılavuzlar aynı zamanda, kümülatif varlıkları bakteriyel infeksiyon olasılığını artıran semptomları tanımlayan öngörü kuralları için de bir tartışma sağlarlar. Tanı testlerinin yokluğu durumlarında tanı, belirti ve semptomların özgünlüğü ve doğruluğu hakkmdaki güçlüklere rağmen, klinik semptomlara ve bunların sürelerine dayanır.
Akut bakteriyel rinosinüzit tedavisi Belirtilerin şiddeti, uygı^ı terapötik girişime karar verilmesinde rol oynar. Önceki kılavuzlar belirti şiddetine ya görsel analog skala skorları ile [31ya da ateş ve ağrı şiddetine dayanarak [51 karar verirlerdi. Kanada kılavuzları, hastaya zarar veren semptomların derecesine göre şiddete karar verir. Bu şeldlde düşük şiddet rahatça tolere edilen semptomlar, orta şiddet tolere edilebilen stabıl semptomlar ve yüksek şiddet ise tolere edilmesi güç veya uykuya ya da günlük aktivitelere müdahale eden semptomlar olarak tanımlanır. Bu yaklaşım akut bakteriyel rinosinüzit için majör bir semptom olarak kabul edilmeyen ateşin varlığına bağlı değildir. Semptom şiddeti, terapötik girişime karar verilmesi için kullanılır. Kılavuzlar, hafif yoğunluktan orta yoğunluğa kadar semptomlar için ilk basamak olarak antibiyotik değil, intranazal kortikosteroidlerin (INCS) kullanılmasını önerir. Hafiften orta yoğunlukta şiddete sahip olan hastalıklarda, antibiyotikler intranazal kortikosteroidlerin tedavisine 3 gün içinde yanıt vermeyen ve semptomları 7 günden uzun süren hastalar için ayrılmıştır. Şiddetli hastalık gösteren hastalarda, intranazal kortikosteroidlerin ve antibiyotiklerin kombine kullanılmaları ilk basamak tedavisinde önerilir. Bu yaklaşım, antibiyotikleri, kendi kendine geçmeyen akut bakteriyel rinosinüzit olguları için ayırmaktadır.
Genellikle, akut bakteriyel rinosinüzit tedavisinde amoksisilin ilk seçenek olmayı sürdürmektedir, birlikte trimetoprim/sulfametoksasol veya fi laktam alerjisi olanlar için makrolid verilmektedir. Ancak, antibiyotik seçimi lokal antimikrobik direnç, hastanın direnç riski ve altta yatan hastalığa bağlı komplikasyonu riskini de içeren diğer kaygılara da bağlıdır. Direnç veya birinci seçenek ilacın başarısızlığı ya da komplikasyonu riski olan hastalar için ikinci seçenek ajanlar (amoksisilin/klavulonik asit kombinasyonu, florokinolonlar) önerilir.
Kronik rinosinüzit (KRS) tanısı Kronik rinosinüzit için yararlı bir hatırlatıcı kısaltma DBOAK’tır ve fasial konjesyon/Dolgunluk, fasial ağrı/Ba-sınç, nazal Obstruksiyon/blokaj, nazal Akıntı ve Koku dis-fonksiyonu (hipozmi/anokzmi) bulgularına karşılık gelir. En az iki DBOAK semptomunun 8 ila 12 hafta sürmesi ile birlikte, nazal mukoza veya paranazal sinüslerin infla-masyonunun belgelenmesi gerekir. Tanı için önerilen semptom süresi genellikle 12 hafta olarak belirlenir[3,s|. Ancak, diğerleri ile birlikte Kanada kılavuzları, kronik rinosinüzit tanısı için en az 8 hafta süre önermektedir [151. Kılavuzlar, aynı zamanda kronik rinosinüzit tanısının koyulabilmesi için klinik belirtilere ek olarak, klinik ve radyolojik kanıtların sürmesinin de altını çizmektedir. Böylece tanı, 8 ila 12 hafta süren iki veya daha fazla DBOAK varlığına ek olarak, endoskopi veya bilgisayarlı tomografi kullanılarak elde edilen objektif kanıtları gerektirir. Yakın zamanlı bir çalışma, endoskopi ile doğrulanan EP30S semptom kriterlerinin, kronik rinosinüzit için semptoma dayalı tanısının ılımlı güvenilirliğini bildirmiştir ve coğrafi bölgeler arasında kararlılık bulmuştur 116]. Bu bulgular, kronik rinosinüzitin semptoma dayalı tanısının pozitif ve negatif öngördürücü değerinin ve özgünlüğünün artırılması için endoskopinin önemli olduğuna değinen daha eski bir çalışmanın bulgulan ile uyumludur |1?1. Semptoma dayalı tanının tek başına özgünlüğünün az olmasına rağmen, objektif bir bulgu ile birleştirildiğinde tanının kesinliği dramatik olarak artmaktadır (Kronik rinosinüzit için olasılık oranı 1,1’den 4,6’ya ilerlemiştir [%95 GA, 2.3-9.2]). Nazal poliplerin varlığı veya yokluğu hastalığın ileri sınıflamasında kullanılır. Orta meatusda bilateral poliplerin varlığı nazal polipli kronik rinosinüzit (KRSwNP), poliplerin bulunmaması ise nazal polipsiz kronik rinosinüzit (KRSsNP) sınıfına girer. Kılavuzlar, klinisyenlere yararlı belirti ve semptomları daha iyi anlayabilmeleri açısından vizüel ri-noskopi değerlendirmeleri için yeterli yöntemler ve klinik belirtiler gibi fizik muayenenin ayrıntı da sağlarlar.
Kronik rinosinüzit tedavisi Kronik rinosinüzit bakteriler, sitokinler, lökositler ve doku yeniden modellemesinin bilinmeyen katkıları ile inflamatuvar bir hastalık olduğu için, tedavi monoterapi olarak veya antibiyotiğe ek olarak INCS (intranazal kortikos-teroid) kullanılmasına dayanır. Bu tedavilerden birine başlamadan önce, predispozan ve katkıda bulunan faktörler tanımlanmalı ve tedavi edilmelidir. Kronik rinosinüzite katıldığı düşünülen durumlar alerjik rinit, astım, siliyer bozukluk, immün bozukluk, deliklerin açıklığının kaybolması, aspirin ile alevlenen solunum hastalığı ve kistik fibrozisdir.
Nazal polipsiz kronik rinosinüzitin başlangıç tedavisi için antibiyotik ile birlikte veya antibiyotik olmaksızın nazal veya oral kortikosteroidler kullanılır. Reçete edilen antibiyotikler, geniş spektrumlu ikinci seçenek bir ajanı (örneğin amoksisilin-klavulonik asit inhibitörleri, florokino-lonlar) içermeli ve tedavinin süresi ABRS tedavisinden daha uzun süreli olmalıdır.
Nazal polipli kronik rinosinüzit için topikal intranazal kortikosteroid ve kısa süreli oral steroidler kullanılır. In-feksiyonu düşündüren semptomlar olmadığı takdirde, nazal polipli kronik rinosinüzit için antibiyotiklerin kullanımı önerilmez.
Antibiyotiklerin rolü Bu kılavuzlar, penisiline, makrolidlere karşı direnç artışı ve çoklu ilaca dirençli S.pneumonia kaygılarını da tartışmaktadır. Antibiyotik seçeneklerinin sonuçları ile fi-lakta-maz üreten H. İnfluenza ve M catarrhalis oranlarındaki artış da bildirilmiştir. Antibiyotik direnci oranlarının 1988 ve 2005 yılları arasında artmış olmasına rağmen, siprofloksa-sin, penisilin ve TMP/SMX direncini de içeren bazı oranlar 2000 ve 2005 yılları arasında stabilize olmuşlardır |l8191. Ancak, eritromisin ve tetrasiklin için direnç oranları artmaya devam etmiştir ve penisiline duyarsızlığın da artmakta olduğu görülmektedir. Direnç ve duyarsızlık oranları aynı zamanda bölgesel farklılıklar da sergilemektedir. Değişken ve artan antibiyotik direncinin benzer paternleri küresel bir kaygıdır ve Dünya Sağlık Örgütü 2011 Dünya Sağlık Gü-nü’nü antimikrobial direnç konusuna adamıştır. Direnç oranlarındaki eğilimler nedeni ile kılavuzlar, antibiyotik tedavisinin akılcı kullanılmasını ve klinik duruma uygun tedavi seçimi ile ilgili konularda farkmdalığı önermektedir.
İkincil tedavi, testler ve önlem Kısıtlı kanıtlara rağmen, bu kılavuzlarda şalin irrigas-yonu uzmanlar tarafından kuvvetle önerilmektedir. Bu uzman desteği, sinonazal hastalığın tedavisinde şalin terapisinin yararlarının farkındalığının son 5-10 yıl içinde artması ile uyumludur. Kronik rinosinüzit hastalarında [20'221, akut rinosinüzit 1231 hastalarında, alerjik akut ve kronik rinosinüzit hastalarında [24] şalin irrigasyonunun yararını bildiren birden fazla çalışma bulunmaktadır. Şalin irrigasyonunun yardımcı tedavi olarak kullanılması, genellikle semptomatik iyileşmeye ve iyi güvenilirlik profiline dayanmaktadır.
Uzman paneli, tekrarlayan akut bakteriyel rinosinüzit veya kronik rinosinüzit ataklarında, hastalığa olası katkısı nedeni ile alerji testini desteklemektedir. Aslında, çalışmalar, tekrarlayan akut bakteriyel rinosinüzit veya kronik rinosinüzit hastalığı olanların yarısında alerji testinin pozitif çıktığını göstermektedir (25,2<sl. Bu durumlarda alerji tedavisinin semptomları azaltıp azaltmadığı bilinmemekle birlikte, belirlenen alerjenlerden kaçınmak hiç değilse mantıklı bir yaklaşım olacaktır.
Hastalıktan korunma bir öneridir. El yıkamanın önemi, viral bulaşmaların ve akut bakteriyel rinosinüzitin ve kronik rinosinüzitin akut ataklarının gelişmesinin önlenmesinde vurgulanan bir konudur. Çalışmalar eksik olsa da, uzman önerileri, hastaların viral hastalığa yakalanmalarını önleyecek stratejilerin eğitimi konusunu şiddetle desteklemektedir.
Kılavuzların gerekçe ve yöntemi Akut ve kronik sinüzit için Kanada klinik uygulama kılavuzları, birinci basmak klinisyenlerine özellikle de ilk basamak sağlık hizmeti sunanlara değerli bir yardımcı olarak tasarlanmıştır. Öyle kifc kılavuzlar, kanıta dayanan, ABRS ve kronik rinosinüzitin her birine özel öneriler sunan tek bir kapsamlı algoritma sağlarlarken, aile hekimlerine, klinik uzmanların görüşlerini de ulaştırırlar.
Önceki Kanada kılavuzları ya güncelliklerini yitirmiş veya akut bakteriyel rinosinüzit veya kronik rinosinüzit hastaları için en iyi uygulamaları sağlamakta yetersiz kalmışlardır. Şimdiki kılavuzlar, doktorlara kendi sağlık sistemlerinin özgün şartlarını görüşebilme avantajı sunarken, uluslararası topluluklara da yeterince yarar sağlamaktadır. Böylece, Kanada sağlık sisteminde doğabilecek bilgisayarlı tomografi taraması elde edilmesinde gecikme olması veya uzmana yönlendirmede gecikme gibi sorunlar sırasındaki beklemelerde uygulanacak etkinlikler de sunulmuştur. Ancak, belge boyunca bildiri ve tartışmalar, akut bakteriyel rinosinüzit ve kronik rinosinüzit merkezinde odaklanmıştır ve herhangi bir sağlık sistemi çevresine uyarlanabilirler. Hastalık mevcudiyetinin patobiyolojisindeki gelişmeler ile birlikte şu andaki tedavi seçenekleri de tartışılmıştır.
Kılavuzlar, kanıta dayalı bir strateji kullanılarak inşa edilmişlerdir ve bir kanıt gücü oranı yanında bu çok yönlü durumun tedavisini ilgilendiren tıbbi alanları temsil eden multi disipliner bir uzman grubunun destek düzeyini yansıtan ikincil bir oran ile birlikte sunulmuşlardır. Bu ikinci oran, özellikle kalite ve sayı açısından titiz çalışmaların bulunmadığı alanlarda yararlıdır. Kılavuzlar, TıbbiMikrobiyoloji ve Kanada İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, Kanada Alerji ve Klinik İmmünoloji Derneği, Kanada Otolaringoloji-Baş ve Boyun Cerrahisi (CSO-HNS) Derneği ve Kanada Havayolları Aile Hekimleri Grubu tarafından da gözden geçirilmiş ve desteklenmiştir.
Kanada kılavuzları, akut bakteriyel rinosinüzit ve kronik rinosinüzit hakkında açık tanımlamalar ve tartışmalar sunarlar. Tanı ve tedavi akış tabloları tamdır ve akut bakteriyel rinosinüzit ve kronik rinosinüzit için tek bir algoritma içinde ayrıntılı ve kolay bir akış sağlarlar. Kılavuzlar, pratisyenlerin ve aile hekimlerinin kullanabilirliklerini geliştirmek için tasarlanmışlardır. Ek olarak, bu kılavuzlar, patobitolojisi ve etkili tedavi stratejileri gelişmeye devam eden bir hastalık olan kronik rinosinüzitin optimal tedavisi için de geçerli ve açık bilgiler sağlarlar. Akut bakteriyel rinosinüzit ve kronik rinosinüzit tanısına, tedavisine ve yönlendirmesine katılan basamaklar, öneri derecesi oranları ile birleştirilmişlerdir ve bu durum, rinosinüzit belirtileri olan hastalarının tedavilerini geliştirmek için aile hekimlerine gerekli bilgileri sağlamaya yardımcı olur.
