■
BulgularKordon kanı ve başlangıçtaki kemik mineralizasyon değerleri Bu araştırma projesi için, toplam 49 tekil gebelik bebekleri bir haftalık iken çalışmaya alındı. Bunlardan, 38’i (%78), son çalışma ziyareti için üç aylıkken geldiler. Etnik köken, eşdeğişken analizi ile hesaba katıldığında, doğumun gerçekleştiği hastanenin serum 25 (OH)D düzeyleri üzerinde anlamlı etkisi olmadığı saptandı (p=0.37).
Çalışmaya alınan 49 bebekten 22’si beyaz ve 27’si İs¬panyol kökenliydi. Her bir grup için ortalama serum kor-don 25(OH)D değerleri; beyaz ırk için 22.3±9.4 ng/mL ve İspanyol kökenliler için 16.4±6.5 ng/mL idi (fark için p=0.013). Bebekler bir haftalık iken kordon kanındaki 25(OH)D ile BMC ve BMD arasındaki ilişkiyi değerlendirdik. Kordon 25(OH)D, BMC ile (p=0.39) veya BMD ile (p=0.39) anlamlı ilişkili değildi. Kemik mineral içeriği, vücut ağırlığı ile oldukça korele idi (r=0.86, p<0.001). BMD de vücut ağırlığı ile uyumluydu (r=0.56, p<0.001). Kemik mineral içeriği, bebek bir haftalık olduğunda boy ile anlamlı olarak ilişkiliydi (r=0.61, p<0.001), bununla birlikte vücut ağırlığı ve boyu da içeren çoklu değişkenli analizlerde sadece vücut ağırlığı anlamlıydı (p<0.001), boy anlamlı değildi (p=0.87). Boy, İspanyol kökenliler ve be¬yazlar arasında benzerdi, sırasıyla, 50.3±2.1 cm’e karşılık 50.5±2.0 cm, p=0.72 bulundu. Vücut ağırlığı da bu dö¬nemde gruplar arasında anlamlı farklılık göstermiyordu, İspanyol kökenliler ve beyazlar, sırasıyla, 3.68+0.4 kg’a karşılık 3.47±0.4 kg, p=0.08 idi.
Üç aylıkken kontrole gelmeyen beyaz iki bebekte yaşa¬mın birinci haftasında kordon 25(OH)D düzeyi ortalama 14.9 ng/mL ve BMC 70.3 gr idi. Üç aylıkken kontrole gel¬meyen İspanyol kökenli sekiz bebekte, yaşamın birinci haftasında kordon 25(OH)D düzeyi ortalama 16.3 ng/mL ve kemik mineral içeriği 72.6 gr idi.
Bir İspanyol kökenli ve bir beyaz bebeğin anneleri, di¬ni inançlarına bağlı olarak bebeklerinin yüzünü ve vücu-dunu örttüklerini belirttiler. Araştırma ekibi tarafından, et¬nik kökenle ilişkili olarak, güneş ışığına maruz kalınması¬nı etkileyen herhangi bir örtünme veya yaşam tarzı alış¬kanlığı gözlenmedi. Tüm anneler, gebelikleri süresince pre- natal vitamin desteği aldıklarını belirttiler. Annelerden hiç¬biri, prenatal vitaminlerden ayrı olarak ek D vitamini des¬teği aldığını belirtmedi. Prenatal vitamin desteği bileşimi markaya göre değişiklik göstermekteydi, bununla birlikte çoğu markada her bir tablette 200 IU D vitamini vardı. Gıdalardan ve prenatal vitamin desteğinden alman ortala¬ma maternal D vitamini alım miktarı 439±94 IU/gün idi.
Üçüncü aydaki bulgular D vitamini damlalarına genel uyum mükemmeldi. Ge¬ri dönen damlalıklarda kalan miktarın ölçülmesine daya-narak damlaların %90’mın verildiği sonucuna varıldı. Uyum ve sonuç arasında herhangi bir ilişki yoktu, bun-dan dolayı bu durum analizde göz önüne alınmadı. Ge¬nelde, bebeklerin %47’si (18/39), üç ay sadece anne sütü aldı, %28’i öncelikle olarak anne sütü aldı (%51-90 anne sütü) ve %25’i öncelikle olarak mama ile beslendi. Bulgu¬lar, beslenme tipi ile ilişkili değildi.
Başlangıçta elde edilen değerlerle birlikte 38 bebeğin (19 İspanyol kökenli ve 19 beyaz) bulguları Tablo l’de gösterilmektedir. Dikkat çeken nokta, kemik mineral içe¬riği ve BMD’nin İspanyol kökenli bebeklerde üçüncü ay¬da daha yüksek olması ama birinci haftada olmamasıydı. Çalışma döneminde kemik mineral içeriğindeki değişik¬liklere bakıldığında, değişiklik, İspanyol kökenli bebekler¬de, beyazlara göre anlamlı olarak daha büyüktü (51.0+11.3 gr’a karşılık 41.2±10.1 gr, p=0.006). BMD için, değişiklikler İspanyol kökenlilerde, beyazlara göre daha fazlaydı (0.019+0.012 gr/cnr’ye karşılık 0.010±0.012 gr/cm2, p=0.017). Üçüncü aydaki vücut ağırlığı bu analiz¬de eşdeğişken olarak dahil edildiğinde, kemik mineral içe¬riğindeki değişiklikler anlamlı olarak kaldı (p=0.03), ancak BMD’deki değişiklikler anlamlı değildi (p=0.06). Genel olarak, 25(OH)D ve kemik mineral içeriği değişiklikleri arasında herhangi bir ilişki yoktu (Şekil 1).
Genel lineer regresyon modeli kullanarak kordon 25 (OH)D ve sonuçlar arasındaki ilişkiyi de değerlendirdik. Bu model için, cinsiyet, doğum ağırlığı, ölçümün yapıldı.
ğı mevsim ve etnik köken eşdeğişkenlerdi. Verilen anne sütü yüzdesinin, kemik mineral içeriği (p=0.89) veya 25(OH)D (p=0.25) değişiklikleri de dahil olmak üzere so¬nuçlar üzerine herhangi bir anlamlı etkisi yoktu. Bu ne¬denle, tüm veriler, eşdeğişken olarak anne sütü miktarı ol¬maksızın analiz edildi. Daha önce de gösterildiği gibi kor¬don kanındaki 25(OH)D (bağımlı değişken) düzeyinin, kemik mineral içeriği ve BMD ile ilişkisinin anlamlı olma¬dığını ve üçüncü ayda BMC ile yakın ilişkili olmadığını bulduk (p=0.10). Kordon kanındaki ve üçüncü ayda 25(OH)D düzeyleri, üçüncü ayda vücut ağırlığı, boy ya da baş çevresi ile anlamlı ilişkili değildi. Ek olarak, üçün¬cü aydaki 25(OH)D düzeyleri, üçüncü aydaki BMC ile yakın ilişkili değildi, r=0.22, p=0.18.
Etnik kökene bakmaksızın kordon kanında 25(OH)D düzeyleri 20 ng/mL’den düşük olan bebekleri, 20 ng/mL’den yüksek olanlarla karşılaştırdık. Şekil 2’de gös¬terildiği gibi, <20 ng/mL başlangıç değerlerine sahip olan¬larda 25(OH)D’de daha büyük artışlar vardı (n=18, 20.4+8.2 ng/mL artış). Bunlara karşılık >20 ng/mL baş¬langıç 25(OH)D değerlerine sahip olan 20 katılımcıda 9.2+10.6 ng/mL artış vardı (Şekil 2).
Şekil 1: Üç aylık vitamin desteği sırasında 25(OH)D düzeyindeki değişiklikler ile toplam vücut kemik mineral içeriği değişiklikleri arasındaki ilişki, r=0.17, p=0.30, etki büyüklüğü=0.18.Not: ng/mL cinsinden değerler, 2.5 ile çarpılarak nmol/L cinsine çevrilir.
■
Tartışma Çalışmamızdaki bebeklerin yaklaşık %60’ını temsil edecek şekilde, ABD’de güney iklimine sahip yerde yaşayan bebeklerin kordon kanlarında 25(OH)D düzeylerinin genellikle <20 ng/mL olduğunu bulduk. Bebeklerin yaklaşık %20’sinde <10 ng/mL değerleri elde edildi. Bununla birlikte, başlangıç DXA ölçümleri ile kanıtlandığı gibi, kordon kanındaki bu 25(OH)D düzeylerinin, doğumda kemik mineralizasyonuna herhangi bir spesifik fizyolojik sonucu olduğunu tanımlamadık. Bu bebeklere 400 IU/gün D vitamini desteği verilmesi, en düşük D vitamini düzeyi ile doğmuş olanlarda görece daha büyük artışa yol açtı. Düşük kordon 25(OH)D düzeylerine sahip bebeklerde bir haftalık veya üç aylıkken herhangi bir kemik mineral sonuç defısitine dair öneri yoktu. Kordon kanındaki 25(OH)D değerleri ve büyüme sonuçları arasında da herhangi bir anlamlı ilişki bulamadık. Bununla birlikte, çalışmamızın kısıtlı boyuta sahip olduğunu ve farklı küresel popülasyonlarda daha büyük çalışmaların yapılması gerektiğini belirtiriz. Çalışmamız, gruplar arasında, küçük miktarlardaki mamaların veya diğer beslenme farklılıklarının etkilerini tanımlayamadı.
Vücut ağırlığı, boy ve başlangıç kemik mineral içeriği değeri arasındaki yakın ilişki, plasentadan kalsiyum transferinin, D vitamini durumu ile değil, genel besin transferi ile yakından ilişkili olduğunu düşündürmektedir (7). Az sayıdaki katılımcının kordon kanı 25(OH)D düzeyleri <6 ng/mL idi. Bu değer, Ortadoğu’da yapılan çalışmalarda gebe kadınlarda ve yenidoğanlarda bulunan değerdi [9,10!. Ortadoğu’da kordon kanı veya maternal 25(OH)D değerleri <6-10 ng/mL olan tüm bebeklerde değil, ama bazılarında yenidoğan raşitizmi ve hipokalsemisi bildirildi. D vitamini eksikliği konusundaki artan farkındalığa bağlı olarak, gelecekte artan sayıda olgular bildirilebileceğine dair tahminde bulunmamıza rağmen, bu aşırı düşük değerler genellikle ABD’de bildirilmemektedir.
Şekil 2: 20 ng/mL’nin üzerinde veya altında olan temel değerlere dayanarak 38 katılımcının başlangıç ve son 25(OH)D değerleri. Not: ng/mL cinsinden değerler, 2.5 ile çarpılarak nmol/L cinsine çevrilir.
İspanyol kökenli popülasyonda kordon kanında 25(OH)D düzeyleri hakkında çok az veri vardır ve zaman içinde kordon kanındaki 25(OH) D’deki rölatif artış konusunda ise hiç veri yoktur [11l Kordon kanında PTH değerlerine ait verimiz yoktu ama üç aylık iken PTH değerleri, doğumdaki veya üç aylık iken 25(OH)D değerleri veya kemik mineral sonuçları ile anlamlı korelasyon göstermiyordu. İspanyol kökenliler ve beyaz bebekler arasındaki 25(OH)D farklılıkları, güneş ışığına maruz kalmak gibi yaşam tarzı ile ilişkili olabilir. Bunlar, bu çalışmada değerlendirmeye alınmamıştır ama Houston’da önemli bir fark beklemek için kesin kültürel nedenler yoktur.
Bir Avrupa popülasyonunda, bebeklerin %64’ünün serum 25(OH)D düzeyleri, 3-6 günlükken 12 ng/mL’den düşüktü [12]. O çalışmada, hiçbirisinde fiziksel belirti olmamasına ve bu grupta gerçek neden ve etki olup olmadığı belli olmamasına rağmen, 25(OH)D düzeyleri çok düşük olan bebeklerin yaklaşık %10’unda, hipokalsemiye ait kanıtlar vardı. Çalışmada, ek vitamin alan ve daha düşük başlangıç değerlerine sahip bebeklerde 25(OH)D’de rölatif bir atış yönünde bir eğilim olmasına rağmen, bu durum kesin olarak gösterilmedi. ABD’de kuzeyde, yaşamın ilk günlerinde 25 (OH)D için ortanca değerler 17 ng/mL idi. Bebeklerin %58’inde <20 ng/mL idi ve bulgular, bizim çalışmamızdakilere çok benzerdi [13].
İspanyol kökenli ve beyaz ırk bebeklerde doğumda benzer iyonize kalsiyum düzeyleri bulduk. Yayınlanmış verilerin kısıtlılığına bağlı olarak, bu durum tam olarak gösterilmemiş olmasına rağmen geç hipokalsemik tetani-nin, İspanyol kökenli bebeklerde daha sık görüldüğü şeklinde bir görüş vardır [141. Her şeye rağmen, kordon kanındaki ve yaşamın ilk günlerindeki serum kalsiyumunun, D vitamini dahil olmak üzere birçok faktör tarafından kontrol ediliyor olması muhtemeldir.
Konu hakkındaki kısıtlı araştırmaların sonuçları, bizim bulgularımızla uyumludur. Park ve ark [151, 2-5 aylık Koreli bebeklerle yaptıkları çalışmada, bebeklerin çoğunun 25(OH)D düzeyleri çok düşük olmasına rağmen, 25 (OH)D düzeyi ve DXA ile değerlendirilen BMC arasında herhangi bir anlamlı ilişki bulamamışlardır. Bu durumun, öncelikle kalsiyumun bu yaştaki pasif emilimine bağlı olduğu şeklinde düşünülmüştür. Yaşamın erken dönemindeki kalsiyum absorpsiyonunun birincil olarak D vitamini dışı faktörlere bağlı olduğu öne sürülmüş, ancak kanıtlanama-mıştır [2]. Bununla birlikte, bebek üç aylık olduğunda, özellikle kalsiyum alımları mama ile beslenen bebeklere kıyasla göreceli olarak daha düşük olan ve anne sütü alan bebeklerde, D vitamininin kalsiyum absorpsiyonunda anahtar bir rol oynamaya başlaması olasıdır. Anne sütündeki kalsiyumun, mamadakine göre biyoyararlanımının daha fazla olmasının, bebeklerin gereksinim duydukları 25(OH)D düzeyini etkileyip etkilemedikleri bilinmemektedir.
Greer ve ark [16], anne sütü alan bebeklere üç aylık olduklarında 400 IU/gün D vitamini verilmesi ile 25(OH)D düzeyinin 24 ng/mL’den 39 ng/mL’ye çıktığını buldular. Bu bulgular, bizimkilerle benzerdir. Bizim 25(OH)D bulgularımız, Greer’in çalışmasında elde edilen değerlerden biraz daha yüksektir. Bununla birlikte, test tekniklerindeki değişkenliklere bağlı olarak, geçmişte ve yakın zamanda yapılmış çalınmaların 25(OH)D değerleri doğrudan karşılaştırılırken dikkatli olunmalıdır.
Bundan dolayı, erken D vitamini desteği verilmesinin düşünülmesi ile ortaya çıkan sorun; 25(OH)D düzeyi takip edilerek veya edilmeyerek, hızlı D vitamini verilmesinin (örneğin: yaşamın erken döneminde yüksek doz D vitamini verilmesi) fizyolojik yararı olup olmadığı veya 400 IU/gün dozunun yeterli olup olmadığıdır. Bu küçük veri setinden elde ettiğimiz verilerimiz, spesifik olarak kemik sağlığı ile ilişkili olarak, bu soruya, sadece, kısmen yanıt verebilir. Bununla birlikte, en azından güney ABD’deki bir yerleşim yerinde, doğumdaki D vitamini durumuna bakılmaksızın 400 IU/gün D vitamini bebekler için yeterli gibi görünmektedir. Bu yaklaşımla, az sayıdaki bebeğin, yaşamlanmn ilk haftalarında hipokalsemik olacakları olasılığını dışlayamayız ama bu durum çok sık görülmemektedir ve D vitamininden ziyade PTH fonksiyonu ile daha ilişkili olabilir. Yaşamın ilk haftalarında semptomatik hipokalseminin etiyoloji-si açısından ileri araştırmalara gereksinim vardır.
Erişkinlerde yapılan çalışmalarda, D vitamini desteği verilmeden önce, daha düşük başlangıç düzeylerine sahip olanlarda 25 (OH)D düzeylerinde daha büyük bir artış bulunmuştur [17]. Benzer veriler, pediyatrik popülasyon için henüz bulunmamaktadır. Başlangıç düzeylerine göre 25(OH)D düzeyindeki herhangi bir değişikliği yorumlarken dikkatli olunmalıdır. Bu bulgulann, orta fenomene regresyo-nu yansıtıyor olabileceği veya kısmen ölçüm değişkenlikleri ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür ,S|. Bununla birlikte, çalışmamızdaki bulgularımız, 400 IU/gün dozunda D vitamini verilmesinin, bebeğin başlangıçtaki değerlerine veya etnik kökenine bakılmaksızın, 30 ng/mL üzerinde ortalama değerlere yol açması açısından anlamlı göründüğünü düşündürmektedir. Tıp Enstitüsü’nün en son önerilerine göre, 30 ng/mL hedefi, yenidoğanda yeterli D vitamini düzeyi için gereksinim duyulan miktarın üzerindedir pl.
Maternal D vitamini eksikliğinin etkileri karmaşıktır ve bebeklerde kemik sağlığı etkilerinin ötesine uzanabilir. Tüm gebelere ve emziren kadınlara 600 IU/gün önerilen günlük alım miktarında D vitamini verilmesi, önemli bir halk sağlığı stratejisidir. Bununla birlikte, bu tip vitamin destekleri evrensel olarak kullanılmamaktadır. İspanyol kökenli topluluklar, daha koyu renk deri pigmentasyonu, daha fazla obezite, daha az süt ürünü tüketimi ve daha az destek kullanımına bağlı olarak daha yüksek risk taşıyor olabilirler. Tüm Ispanyol kökenlilerin ve tüm gebe ve emziren kadınların 25(OH)D düzeylerinin takip edilmesi önerilmektedir |4].
Güney ABD ikliminde yıl boyunca güneş ışığına maruz kalınmasına rağmen, 25(OH)D düzeyleri, Hous-ton’daki enlemde düşüktür. Dahası, bu mevsimsel bağımlılığın etnik kökenden etkilenme derecesini tanımlamaya yetecek kadar katılımcımız olmamasına rağmen 25(OH)D düzeylerinin mevsimsel bir bağımlılığı vardır. Houston’da puberte öncesindeki kız çocuklarda 25(OH) D düzeylerinde mevsimsel bir bağımlılık olduğunu daha önce göstermiştik |ıs|. Puberte öncesindeki kız çocuklarda İspanyol kökenliler ile beyaz ırk arasında kalsiyum emili-mi veya kinetiği açısından herhangi bir fark yoktu. Bundan dolayı, ABD’nin güneyindeki bir yerleşim yerinin, mevsimsel D vitamini eksikliğine veya düşük kordon kanı 25(OH)D düzeylerine karşı koruyucu olmadığı açıktır.
■
Sonuç Güney ABD ikliminde yaşayan yenidoğanlarda, düşük 25(OH)D düzeyinin sık görüldüğünü bulduk. Güney ABD ikliminde yaşayan yenidoğanlarda, özellikle de İspanyol kökenli bebeklerde, düşük düzeylerin sık görüldüğünü saptadık. D vitamini desteği ile iyileşme gözlendi ve kemik mineral içeriğindeki değişikliklerle ilişkili değildi. Bulgularımız, anne sütü alan tüm bebeklere yaşamların ilk haftasında 400 IU/gün D vitamini desteği başlanmasını öneren ve gebe kadınlara yeterli D vitamini verilmesini teşvik eden güncel kılavuzları desteklemektedir.
D vitamini ile kemik mineral içeriği arasındaki ilişkiyi belirlemek için değişik enlemlerde yaşayan farklı popülasyon-larda daha büyük çalışmaların yapılması gerekmektedir.
Kısaltmalar 25(OH)D: 25-hidroksivitamin D; BMC: Kemik Mineral içeriği; BMD: Kemik Mineral Dansitesi; DXA: Dual-enerji x-ışını absorpsiyometre.
■
Kaynaklar1.Greer FR: Issues in establishing vitamin D recommendations for infants and children. Am J Clin Nutr 2004, 80(6 Suppll):1759-1762S.
2.1nstitute of Medicine: Dietary Reference Intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academies Press; 2011.
3.Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008, 122:1142-1152, [published correc-tion appears in Pediatrics. 2009; 123:197].
4.Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA,?Heaney RP, Murad MH, Weaver CM: Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011, 96:1911-1930.
5.Greer FR, SearcyJE, Levin RS, Steichen JJ, Asch PS, Tsang RC: Bone mineral content and serum 25-hydroxyvitamin D con-centration in breast-fed infants with and without supplemen-tal vitamin D. J Pediatr 1981, 98:696-701.
6.Bowyer L, Catling-Paull C, Diamond T, Homer C, Davis G, Craig ME: Vitamin D, PTH and calcium levels in pregnant women and their neonates. Clin Endocrinol (Oxf) 2009, 70:372-377.?
7.Abrams SA: In utero physiology: role in nutrient delivery and fetal development for calcium, phosphorus and vitamin D. Am J Cim Nutr 2007, 85:604S-607S.
8.Tu YK, Gilthorpe MS: Revisiting the relation between change and initial value: A review and evaluation. Statist Med 2007, 26:443-457.?
9.Ramavat LG: Vitamin D deficiency rickets at birth in Kuwait. In-dian J Pediatr 1999, 66:37-43.
10.Fuleihan GET: Vitamin D Deficiency in the Middle East and its health consequences for children and adults. Clinic Rev Bone Miner Metab 2009, 7:77-93.?
11.Hirsch DS, Dillon C, Lorenz JM, Holick MF: Current AAP vitamin D supplementation guidelines may be inappropriate for some breastfeeding term Hispanic neonates. Pediatr Res 2004, 55:2523, (Abstract).
12.Zeghoud F, Vervel C, Guillozo H, Walrant-Debray O, Boutig-non H, Garabedian M: Subclinical vitamin D deficiency in neonates: definition and response to vitamin D supplements. Am J Clin Nutr 1997, 65:771-778.
13.Merewood A, Mehta SD, Grossman X, Chen TC, Mathieu JS, Holick MF, Bauchner H: Widespread vitamin D deficiency in urban Massachusetts newborns and their mothers. Pediatrics 2010, 125:640-647.?
14.Kaplan W, Karaviti LP, McKay SV: Hypocalcemia of infancy: effects of formula and ethnicity. Int Pediatr J Miami Child 2005, 20:34-39.?
15.Park MJ, Namgung R, Kim DH, et al: Bone mineral content is not reduced despite low vitamin D status in breast milk-fed infants versus cow’s milk based formula-fed infants. J Pediatr 1998, 132:641-645.?
16.Greer FR, Marshall S: Bone #ineral content, serum vitamin D metabolite concentrations, and ultraviolet B light exposure in infants fed human milk with and without vitamin D2 supplements. J Pediatr 1989, 114:204-212.?
17.Aloia JF, Patel M, Dimaano R, Li-Ng M, Tahvar SA, Mikhail M, Pollack S,?Yeh JK: Vitamin D intake to attain a desired serum 25-hydroxyvitamin D concentration. Am J Clin Nutr 2008, 87:1952-1958.?
18.Abrams SA, Copeland KC, Gunn SK, Stuff JE, Clarke LL, Ellis KJ: Calcium absorption and kinetics are similar in 7- and 8-year-old Mexican- American and Caucasian girls despite hor-monal differences. J Nutr 1999, 129:666-671.
Steven A Abramsl*, Keli M Hawthornel, Stefanie P Rogersl, Penni D Hicksl, Thomas O Carpenter2
* Yazışmak için:
sabrams@bcm.edu 1 Pediatri Anabilim Dalı, Baylor Tıp Okulu ve Teksas Çocuk Hastanesi, Houston, Teksas 77030, Amerika Birleşik Devletleri 2Pediatri (Endokrinoloji) ve Ortopedi ve Rehabilitasyon Anabilim Dallan, Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi, New Haven, CT, 06511, Amerika Birleşik Devletleri
BMC Pediatrics 2012, 12:6
http://www.biomedcentral.com/1471- 2431/12/6 Yayımlandığı tarih: 16 ocak 2012
