Birkaç nodül türü için terapatik girişim gerekir. Sunduğumuz algoritmayı kullanarak yapılan laboratuvar ve görüntüleme incelemelerinin seçimi güvenilir bir değerlendirme yapılmasını sağlayacaktır.

UYGULAMA ÖNERİLERİ

✓   Tiroid nodülü olan bir hastada aynı zamanda ses kısıklığı, inatçı lemfadenopati ya da disfaji varsa malign hastalıktan şüphelenin. C

✓   Tİroid stimulan hormon düzeyi < 0.5 (xIU/mL ise, incelemenizi malign hastalık yerine hipertiroidizme doğru yönlendirin. B

✓   Nodülün boyutunu, kıvamını ve ek belirtileri değerlendirmek için ultrason görüntülemesi yaptırın. B

Öneri derecesi

A: Yüksek kalitede hasta-odaklı kanıt

B: Tutarsız veya sınırlı kalitede hasta-odaklı kanıt

C: Görüş birliği, genel uygulama, görüş, hastalık-odaklı kanıt, olgu serileri

      Hastanızın yıllık fizik muayenesinde yalın bir tiroid nodülü saptadınız. Hastanız 50 yaşında, genel olarak sağlığı iyi ve tiroid hastalığını gösteren belirtileri bulunmamaktadır. İncelemenizi ne kadar ilerletebilirsiniz?


       Tiroid nodülleri ABD’de oldukça fazla görülmektedir. Ele gelen tiroid nodülü için tahmini prevalans %5 olmakla beraber, otopsi incelemeleri tüm nodüller için prevalansın %49 ila %57 arasında olduğunu göstermektedir. Belirtisiz kişilerde yapılan ultrason incelemeleri hastaların °/o35-67 kadarında tiroid nodüllerinin tesadüfen saptandığını bildirmektedir ve diğer görüntüleme şekillerinde de benzer bulgular oluşmaktadır.

      Tiroid nodüllerinde temel kaygı malign hastalık ve hiperaktivitedir. İyi haber hem ele gelen hem de ele gelmeyen nodüllerde malign hastalık riskinin yalnız %5 olmasıdır. Bu nedenle, nodüllerin taranmasını yüksek riskli kişilerle sınırlamak akıllıca olur; bunlar erkekler, 30 yaşından genç ya da 60 yaşından büyük olanlar, boyun ve kafaya radyasyon tedavisi uygulanmış hastalar, ailede tiroid kanseri ya da multipl endokrin metaplazisi olanlar veya hızlı büyüyen bir nodülü ve eşlik eden lemfadenopatisi olanlardır.

      ABD’de yılda yaklaşık 300,000 yeni nodül saptanmaktadır,optimal tanısal değerlendirme için Amerikan Tiroid Örgütü ve Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği tarafından yayımlanan kılavuzları yansıtan maliyet-etkin bir yaklaşımı sunuyoruz.


■Bulgu ve belirtiler incelemenizi nasıl yönlendirebilir

      Tiroid nodüllerinin çoğu belirti oluşturmaz ve fizik muayene sırasında ya da ilgisiz bir nedenle boyun incelemesi sırasında bulunur. Belirtiler oluştuğunda, bunlar ya hormon fonksiyon bozukluğuna (hiper ya da hipotiro-idizm) ya da mekanik basıya bağlıdır.

■ Hipertiroidizmin bulgu ve belirtileri (ör., kilo kaybı, taşikardi, sinirlilik, terleme) malign hastalık olasılığı çok düşük olan “sıcak” bir nodülü gösterir.

■ Nodül boyutunda ani büyüme ile birlikte ağrı olması genellikle kistik lezyon içine akut kanamayı düşündürür. Ancak, bazı kistik lezyonlarda katı unsurlar olduğundan, malign hastalık olasıdır.

■ Ses kısıklığı, inatçı lemfadenopati ve disfaji olası malign hastalık belirtileridir ve hemen yoğun değerlendirme yapılmalıdır.

Laboratuvar testleri:

Öneriler ve uyarılar

      Serum tiroid stimulan hormon (TSH) ölçümü yaptırın.Yahn bir nodülü olan hastaların %10 kadarında baskılanmış düzey (< 0.5 jiIU/mL) bulunur9; bu tiroid malign hastalık olasılığını anlamlı olarak azaltır ve hiperak-tivitenin malign olmayan nedenleri araştırılmalıdır. Diğer yandan, normal ya da yüksek TSH düzeyleri malign hastalık olasılığım dışlamaz.

      TSH düzeyi normal ise, tiroid hormon düzeyleri, serum tiroid otoantikor titrasyonları (antitiroglobulin, anti-tiroid peroksidaz) ya da serum tiroglobulin düzeyi ölçülerek ek bilgi elde edilmez.


      Serum kalsitonin düzeyinin rutin ölçümü ailede mul-tipl endokrin metaplazi öyküsü bulunanlar gibi, yüksek riskli kişilerde medullar tiroid karsinomu için maliyet etkin bir tarama yaklaşımı olarak kabul edilmektedir.Ancak, tiroid nodülü olan tüm hastaların taranmasında kullanımı için kesin bir öneri bulunmamaktadır.


Görüntüleme:

Genellikle ultrason incelemesi ile sınırlıdır

      Tiroid nodülünün boyutu ve kıvamının (kistik ya da kitle) değerlendirilmesinde ultrason en iyi görüntüleme yöntemidir.Bu aynı zamanda, mikrokalsifikasyonları, düzensiz kenarları, lemfadenopatiyi ve nodül içi damar yapıları (kesin olmamakla birlikte malign hastalığın bir belirtisidir) da gösterebilir. Kuvvetle benign lezyonu gösteren ultrason bulgulan öncelikle kistik bir lezyondur.

      I13 radyoaktif iyot tutulumu ve sintigrafi tiroid nodüllerinin rutin incelemesi için önerilmez. Rolü, TSH’m baskılanmış olduğu olgularla sınırlıdır, çünkü tiroid nodüllerinin yalnız °/o5 kadarı “sıcak nodüldür”. Bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme, florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi ve sestamibi sintigrafi tiroid nodüllerinin incelemesinde maliyet-etkin değildir, bununla birlikte tiroid nodülleri sıklıkla başka nedenlerle yapıldığında bu sintigrafiler-de ortaya çıkar. FDG-PET ve sestamibi sintigrafi anatomiden çok işlevi değerlendirir ve tiroid “insidentaloma” bulgusu sıklıkla klinik önemle ilgili karışıklığa yol açar. Ancak, çok sayıda yayın, FDG-PET-avid tiroid lezyonla-rmda kanser insidansmın arttığını gösterilmektedir (% 14-30); bu görüntüleme uygulanan ve böyle bir lezyon saptanan bir hastaya ince iğne aspirasyonu (FNA) ile ileri inceleme yapılması gerekir.Bir tiroid lezyonu için pozitif sestamibi sintigrafisinin önemi daha tartışmalı görülmektedir, tiroidin malign hastalıklarını öngörme yeteneği konusunda karşıt bildiriler bulunmaktadır.

İnce iğne aspirasyonu için kimler adaydır?

      İnce iğne aspirasyonu bir tiroid nodülünün benign ya da malign olup olmadığını saptamakta en maliyet-etkin yöntemdir. Duyarlılığının %83, seçiciliğinin %92 ve pozitif öngörü değerinin %75 olduğu tahmin edilmektedir. No-düllerin ve biyopsinin uygun hastalar seçilerek yapılması örnekleme hatasını azaltabilir. Tamamen kistik olan ve radyoaktif iyot sintigrafisinde “sıcak” görülen nodüller için örnek almak gerekmez. Malign hastalık ile ilişkili belirtileri olmayan, çapı < 1 cm olan nodüllerde de gerekmez. Ancak, yüksek riskli ya da ultrason incelemesinde diğer yönden şüpheli (ör., mikrokalsifıkasyonlar, düzensiz kenarlar) olan çapı > 5 mm nodüller ince iğne aspirasyonu için adaydır.

      Kolay palpe edilebilen nodüllerin dışlanmasıyla, ultrason görüntülemesi biyopsiye kılavuzluk etmesi (UG-FNA) için yaygın olarak kullanılmaktadır, böylece tanısal olmayan örneklerin oranı en aza indirilmektedir. Tarihsel olarak, FNA sonuçlarının %10’dan azı maligndir; %60-80 kadarı benign olarak kesin tanı almaktadır.

■Tedavi kararları

      Nodülün benign olarak kesin tanı alması cerrahi rezeksiyon gereksinimini önlemektedir, ancak boyut artışını değerlendirmek için hastanın ardışık ultrason incelemeleri ile izlenmesi gerekir. Yavaş büyüme tiroid nodüllerinin doğal durumudur, ve büyüçıenin oranı ya da derecesinin malignansi göstergesi olduğunu gösteren kesin veri bulunmamaktadır.İlk değerlendirmeden 6-18 ay sonra tekrar ultrason incelemesi isteyin. Nodül volümünde %50’den fazla büyüme olması (İki boyutta %20 değişiklik) durumunda, UG-FNA veya cerrahi rezeksiyon için sevk etmeyi düşünün. Ayrıca, nodül benign doğalı olmasına rağmen, bası belirtileri oluşursa, hastayı cerrahi rezeksiyon için sevk etmek gerekir. Nodüllerin büyümesini önlemek için ek levotiroksin kullanımı ile ilgili bir meta-analiz, istatistiksel olarak anlamlı etki göstermedi, buna karşın, küçülme yönünde bir eğilim vardı.

■FNA ile kesin malign hastalık tanısı konması hastanın total tiroidektomi için cerrahi girişime yönlendirilmesini gerektirir, ayrıca olası postoperatif radyoaktif iyot ablasyonu ve tiroid hormon replasmanı için de endokrinoloji konsültasyonu yapılmalıdır. Postoperatif olarak kesinleşen malign hastalık oranları yüksek olduğundan, tiroid fonksiyonları normal iken, şüpheli sitoloji sonuçları ve folliküler lezyonlar varsa cerrahi rezeksiyon gerekir (sırasıyla %60 ve °/o20).

■İlk girişimde FNA sonucu tanısal değilse, tercihan ultrason eşliğinde (UG-FNA) ikinci bir girişim gerekir. İkinci tanısal olmayan örnek cerrahi rezeksiyon için indikasyondur. Bu olayların %12 kadarında postoperatif histolojik olarak malign hastalık tanısı konmaktadır.

■Radyoaktif iyot tedavisi genellikle hiperfonksiyo-nal “sıcak” nodülleri tedavi etmek için kullanılır, normal işleve dönme oranı %85 ila %100 arasındadır, iki yılda boyutta ortalama %45 küçülme olmaktadır. Sintigrafide normal tutulum olan ötiroid kişilerde nodüler hastalığı tedavi etmek için radyoaktif iyot kullanmanın değişken sonuçlan vardı, hastaların %20’sinde nodül boyutunda değişiklik olmadı ve kalan %80’in ise %20’sinde beş yılda boyutta %60 kadar küçülme oldu. Cerrahi rezeksiyonla radyoaktif iyot tedavisini karşılaştırmak için geniş kapsamlı çalışmaların yapılması gerekir.

■Kaynaklar

1.Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, et al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thy-roid cancer. American Thyroid Association. Arch Intern Med. 1996;156:2165-2172.

2.Pinchera A. Thyroid incidentalomas. Horm Res. 2007;68(suppl 5): 199-201.

3.Brander   A, Viikinkoski P, Nickels J, et al. Thyroid gland: US scre-ening in middle-aged women with no previous thyroid dise-ase. Radiology. 1989;173:507-510.

4.Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, et al. Thyroid incidentalomas. Prev-alence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1994;154:1838-1840.

5.Guth S, Theune U, Aberl-f ,J, et al. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultraso-und examination. Eur J Clin Invest. 2009;39:699-706.

6.Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinolo-gi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010;16(suppl 1): 1-43.

7.Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, as-sessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36:707-735, vi.

8.Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19:1167-1214.

9.Bomeli SR, LeBeau SO, Ferris RL. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43:229-238, vii.

10.Fiore E, Rago T, Provenzale MA, et al. Lower levels of TSH are associated with a lower risk of papillary thyroid cancer in patients with thyroid nodular disease: thyroid autonomy may play a protective role. Endocr Relat Cancer. 2009; 16:1251-1260.

11.Cheung K, Roman SA, Wang TS, et al. Calcitonin measure ment in the evaluation of thyroid nodules in the United States: a cost-effectiveness and decision analysis. J Clin Endocr Metab. 2008;93:2173-2180.

12.Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, et al. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:5658-5671.

13.Solbiati L, Osti V, Cova L, et al. Ultrasound of thyroid, pa-rathyroid glands and neck lymph nodes. Eur Radiol. 2001; 11: 2411-2424.

14.Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and mul-tiple thyroid nodules on sonography. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:3411-3417.

15.Cases JA, Surks MI. The changing role of scintigraphy in the evaluation of thyroid nodules. Semin Nucl Med. 2000;30:81-87.

16.Chen YK, Ding HJ, Chen KT, et al. Prevalence and risk of cancer of focal thyroid incidentaloma identified by 18F-fluorode-oxy- glucose positron emission tomography for cancer scre-ening in healthy subjects. Anticancer Res. 2005;25:1421-1426.

17.Choi JY, Lee KS, Kim HJ, et al. Focal thyroid lesions incidentally identified by integrated 18F-FDG PET/CT: clinical sig-nificance and improved characterization. J Nucl Med. 2006;47: 609-615.

18.Shie P, Cardarelli R, Sprawls K, et al. Systematic review: prevalence of malignant incidental thyroid nodules identified on fluorine fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Nucl Med Commun. 2009;30:742-748.

19.Cibas ES. Fine-needle aspiration in the work-up of thyroid nodules. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43:257-271, vii-viii.

20.Giovanella L, Suriano S, Maffioli M, et al. (99m)Tc-sestamibi scanning in thyroid nodules with nondiagnostic cytology. He-ad Neck. 2010;32:607-611.

21.Kresnik E, Gallowitsch HJ, Mikosch P, et al. Technetium- 99m MIBI scintigraphy of thyroid nodules in an endemic goi- ter area. J Nucl Med. 1997;38:62-65.

22.Sathekge MM, Mageza RB, Muthuphei MN, et al. Evaluation of thyroid nodules with technetium-99m MIBI and technetium- 99m pertechnetate. Head Neck. 2001;23:305-310.

23.Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, et al. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med. 2003;138:315-318.

24.Asanuma K, Kobayashi S, Shingu K, et al. The rate of tumour growth does not distinguish between malignant and benign thyroid nodules. Eur J Surg. 2001;167:102-105.

25.Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87: 4154-4159.

---

Armand Krikorian, MD;

George Kikano, MD

Division of Clinical and Molecular Endocrinology (Dr. Krikorian), and Department of Family Medicine (Dr.

Kikano), Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio Armand.Krikorian@

UHhospitals.org

The Journal of Family Practice,

Vol 61, No 4:205-208, April 2012